BRADIKARDI ( BRADYCARDIA )

Bradycardia atau sering kita sebut bradikardi adalah kondisi dimana seseorang memiliki denyut jantung yang lambat, biasanya didefinisikan sebagai seseorang yang denyut jantungnya dibawah 60 denyut per menit atau denyut jantung dibawah 60 denyut per menit (satuan BPM) pada orang dewasa. Bradikardi biasanya tidak menunjukkan gejala yang dapat dilihat secara kasat mata sampai tingkatnya turun hingga di bawah 50 BPM. Bila bergejala atau gejala yang dapat terlihat maka hal yang bisa dilihat atau dirasakan adalah kelelahan, kelemahan, pusing, berkeringat, halusinasi dan pada tingkat yang sangat rendah bisa koleps hingga pingsan.

Saat seseorang tidur, detak jantung akan melambat dengan tingkat detak jantung dinatara atau sekitar 40-50 BPM dan ini biasa terjadi pada manusia normal, dan memang keadaan itu dianggap normal. Para pekerja dengan fisik, olahragawan ataupun atlit yang sangat terlatih dan sering melakukan pekerjaan berat secara fisik atau berolahraga mungkin juga memiliki sesuatu yang dinamakan sindrom jantung atletik, dimana denyut jantung istirahat yang dibutuhkan waktu sangat lama dan sangat lambat untuk mencapai keadaan detak normal kembali maka untuk orang-orang seperti ini disarankan untuk pemanasan sebelum aktifitas dan pelemasan setelah aktifitas, ini yang terjadi pada atlet atau pekerja fisik sebagai adaptasi olahraga atau gerak fisik yang memacu jantung dan ini membantu mencegah adanya takikardi selama latihan atau saat melakukan kerja fisik (apa itu takikardi saya bahas di postingan lain).

Istilah bradikardi relatif sudah lama digunakan dalam menjelaskan denyut jantung yang meski tidak benar-benar di bawah 60 BPM, tetapi masih dianggap terlalu lambat untuk kondisi medis untuk individu atau manusia saat ini, sebelum ditemukan alat EKG maka orang-orang medis jaman dahulu menggunakan rabaan pada nadi tubuh guna mendapatkan gambaran adanya kerja jantung saat itu. 

Definisi

Bradikardi pada orang dewasa adalah denyut jantung kurang dari 60 denyut per menit BPM, walaupun gejala biasanya hanya muncul atau muncul saat denyut jantung sudah kurang dari 50 BPM, akan tetapi secara teori batasannya adalah dibawah 60 BPM.

Klasifikasi

     1.     Sinus

Atrial bradikardi dibagi menjadi tiga jenis.

Yang pertama, aritmia sinus pernafasan, biasanya ditemukan pada orang dewasa, masih muda dan sehat dimana kadar atau volume jantung meningkat selama inhalasi atau menarik nafas dan berkurang saat menghembuskan nafas, walaupun tidak bersambungan langsung dengan saluran pernafasan. Hal ini diduga disebabkan oleh perubahan saraf vagus (saraf otonom terpanjang yang ada atau saraf cranial ke 10, yang berinteraksi mengatur saraf parasimpatis dengan jantung, paru-paru, dan saluran pencernaan) selama respirasi terjadi. Jika penurunan terjadi selama proses pernafasan dan terdeteksi detak jantung ada di kisaran 60 BPM pada setiap hitungan bernapas di kolom nafas maka inilah atrial bradikardi, jenis bradikardi ini biasanya masih dianggap jinak dan beberapa tenaga medis menganggap ini merupakan tanda fungsi jantung yang masih dapat dianggap normal, akan tetapi sudah ada kewaspadaan sehingga perlu adanya pengawasan. 

Yang kedua, sinus bradikardi, adalah ritme sinus (detak jantung) kurang dari 60 BPM dimana ini adalah kondisi umum yang ditemukan pada individu orang dewasa, sehat dan biasanya seorang pekerja dengan fisik atau altlet, olahragawan. Hasil studi tahun 2010-an telah mendapatkan data bahwa 50% hingga 85% atlet yang dikondisikan dalam penelitian ini memiliki sinus bradikardi ringan, dibandingkan dengan 23% populasi altlet secara umum yang diteliti. Otot jantung atlet telah dikondisikan untuk memiliki volume goresan pada pemeriksaan EKG yang lebih tinggi, sehingga hanya membutuhkan lebih sedikit kontraksi untuk mengedarkan volume darah yang sama kedalam tubuhnya.

Yang ketiga, sindrom sinus, dimana ini sudah mengarah kepada sakit, dimana ini sudah menjadi kondisi yang mencakup bradikardi sinus (detak jantung melemah) yang berat, terdapat atau disebabkan oleh adanya blok sinoatrium, serangan pada sinus (detak jantung), dan sindroma bradikardi-takikardia (atrial fibrilasi, flutter, dan takikardi supraventrikular paroksismal).

 gambaran goresan EKG dalam sekali jantung berdetak

      2.     Nodus atrioventrikular (AV)

Bradikardi nodus atrioventrikular atau terjadinya ritme persimpangan AV (atrioventrikular) biasanya disebabkan oleh tidak adanya impuls listrik atau electron dari nodus sinus. Ini biasanya muncul pada pemeriksaan EKG dengan pemeriksaan teori goresan gelombang PQRST dimana gelombang QRS yang sangat kompleks-normal disertai dengan gelombang P terbalik, baik sebelum, selama, atau setelah goresan kompleks QRS.

Ritme junctional AV (atrioventrikular) adalah detak jantung yang tertunda yang berasal dari focus ektopik (“focus ektopik” adalah serat saraf atau impuls listrik yang mmpengaruhi detak jantung dari luar syaraf jantung yang mempengaruhi impuls jantung itu sendiri) di suatu tempat di persimpangan (atrioventrikular). Ini terjadi ketika tingkat depolarisasi nodus SA (sinoatrial) turun di bawah laju nodus AV. (depolarisasi adalah perubahan biologis didalam sel dimana didalamnya terjadi pergeseran muatan listrik) Disritria (terjadi disritmia jantung atau detak jantung yang tidak teratur) ini juga dapat terjadi bila impuls electron atau listrik dari nodus SA gagal mencapai nodus AV karena adanya blok SA atau AV. Ini adalah mekanisme pelindung jantung, untuk mengkompensasi nodus SA yang tidak lagi menangani aktivitas detak jantung atau pacu jantung, dan merupakan satu dari serangkaian tanda atau proses cadangan yang dapat mengambil alih fungsi alat pacu jantung saat nodus SA gagal melakukannya. Disini akan terlihat pada pemeriksaan EKG dimana akan terlihat interval goresan dari P hingga R (PQR) lebih panjang. Kompleks pelepasan junctional adalah respons normal yang mungkin timbul dari nada vagal yang berlebihan pada nodus SA. Penyebab patologis nodus antrioventrikular ini meliputi sinus bradikardi, tahanan sinus, blok keluar yang keluar dari sinus, atau juga adanya blok AV. 

 gambaran dari goresan EKG yang mengalami aritmia jantung

     3.     Ventricular bradycardia

Bradikardi ventrikel, juga dikenal sebagai ritme detak jantung ventrikel atau ritme idioventrikular, adalah denyut jantung yang kurang dari 50 BPM. Ini adalah mekanisme keamanan yang tercipta secara otomatis oleh tubuh ketika kurangnya dorongan impuls, electron atau listrik atau rangsangan yang terjadi dari atrium. Impuls yang berasal dari dalam atau di bawah ikatan His, (“ikatan His” adalah kumpulan serat jantung yang yang bertugas mentransmisikan impuls listrik dari nodus AV ke ventrikel jantung) akan menghasilkan goresan EKG yang mana kompleks QRS melebar dengan detak jantung antara 20 dan 40 BPM. Beberapa individu yang kompleks QRS menghasilkan His-nya berada di atas kisaran 20 dan 40 BPM, yang juga dikenal sebagai junctional, biasanya berkisar antara 40 dan 60 BPM dengan kompleks QRS yang lebih sempit. Di blok jantung tingkat tiga, sekitar 61% terjadi di sistem cabang-Purkinje, 21% pada nodus AV, dan 15% pada berkas His. Blok AV dapat dikesampingkan bila dengan pemeriksaan EKG yang menunjukkan "hubungan perbandingan 1:1 antara goresan gelombang P dengan gelombang kompleks QRS". Bradikardi ventrikel terjadi dengan sinus bradikardi, tahanan sinus, dan blok AV. Pengobatan sering kali terdiri dari pemberian atropin dan pacing jantung.

     
     4.     Infantile

Bagi bayi, bradikardi didefinisikan sebagai denyut jantung kurang dari 100 BPM (detak normal bayi sekitar 120-160). Ini lebih mungkin terjadi pada bayi-bayi lahir secara prematur dibandingkan dengan bayi normal pada umumnya, dimana pengawasana bradikardi dipantau serius, Penyebabnya bradikardi pada bayi seperti ini belum dipahami secara jelas. Mungkin ini terkait dengan pusat di dalam otak bayi yang mengatur pernapasan yang dimungkinkan tidak sepenuhnya berkembang dengan baik. Menyentuh bayi dengan hangat dan lembut atau mengayunkan perlahan di inkubator sedikit dan perlahan dengan waktu teratur akan hampir selalu membuat bayi mulai meningkatkan proses bernafas kembali, dimana ini proses yang dapat meningkatkan denyut jantung pada bayi. Obat-obatan ( teofillin atau kafein ) dapat digunakan untuk mengobati pada bayi jika diperlukan. Latihan standar di perawatan intensif untuk neonatal (NICU) adalah untuk memantau secara elektronik jantung dan paru-paru bayi.

Penyebab

Aritmia jantung ini dapat dikeluhkan oleh pasien karena beberapa penyebab, dibagi dalam dua bagian, yaitu aritmia karena penyebab oleh jantung dan artimia yang disebabkan bukan oleh jantung (noncardiac). Penyebab aritmia noncardiac biasanya bersifat sekunder, dan dapat melibatkan penggunaan atau penyalahgunaan obat-obatan terlarang, narkoba, obat golongan metabolic atau hormon-hormon yang bekerja pada endokrin, terutama yang bekerja di tiroid, ketidakseimbangan cairan elektrolit, factor neurologis, refleks otonom, faktor situasional seperti istirahat yang kurang optimal, kecapaian tanpa istirahat atau insomnia hingga gangguan autoimun. Penyebab jantung meliputi penyakit iskemik jantung akut atau kronis, penyakit jantung vaskular, penyakit jantung katup, atau penyakit primer degenerative karena system kelistrikan atau elektrnonik pada jantung. Pada akhirnya, penyebabnya disebabkan oleh tiga mekanisme yaitu  jantung yang secara tiba-tiba mendapat tekanan atau tertekan, adanya blok konduksi pada jantung serta kegagalan mekanisme proses pacu jantung dan ritme jantung yang hilang.

Secara umum ada dua jenis masalah yang berakibat pada bradikardi yaitu gangguan nodus sinotrial (nodus SA) dan kelainan pada nodus atrioventrikular (nodus AV).

Dengan tidak berfungsinya secara normal sinus node pada jantung (kadang-kadang disebut sakit sindrom sinus), mungkin ada gangguan kerja detak jantung yang biasanya bekerja secara otomatis yang disebut otomatisitas atau gangguan konduksi impuls kelistrikan dari nodus sinus ke jaringan atrium sekitarnya (suatu "blok keluar"). Blok SA (sinoatrial) tingkat dua dapat dideteksi hanya dengan menggunakan pemeriksaan EKG 12 timbal. Sulit dan terkadang tidak mungkin untuk memberi mekanisme terapi pada bradikardi tertentu, namun mekanisme dasarnya tidak sesuai secara klinis dengan pengobatan, ini dua hal yang sama pada kedua kasus sindrom sinus permanen.

Gangguan konduksi atrioventrikular (blok AV, blok AV primer, blok AV sekunder type I, blok AV sekunder type 2, blok AV tersier) dapat diakibatkan oleh gangguan konduksi pada nodus AV, atau di manapun di bagian AV tersebut seperti dalam ikatan His. Relevansi klinis yang berkaitan dengan blok AV lebih besar daripada blok sinoatrial, Pasien dengan bradikardi kemungkinan mendapatkannya lebih besar bila dibandingkan dengan pasien yang memiliki congenital (bawaan sejak lahir atau sejak kecil). Sehingga bradikardi lebih sering terjadi pada pasien-pasien dengan usia yang lebih tua.

Obat beta-blocker juga dapat mengurangi kerja jantung, memperlambat denyut jantung dan dapat mengurangi kekuatan jantung dalam berkontraksi. Beta blocker dapat memperlambat detak jantung ke tingkat yang lebih berbahaya jika diresepkan bersamaan dengan obat-obatan yang mempunyai sifat “penghambat saluran kalsium” atau sering kita mengenal obat-obatan golongan “calcium chanel bloker”.

Pada penelitian terhadap hewan mamalia yang hidup didarat maupun diperairan didapatkan hasil penelitian sebagai berikut, hewan khususnya mamalia (ada manusia didalamnya) bahwa jika mamalia masuk kedalam air atau melakukan “diving” menyelam maka aka nada sekitar 10% hingga  20% terjadi penurunan aktivitas jantung yang melambat atau terjadi bradikardi, dan manusia dapat mencobanya hanya dengan membasuh muka dengan air dingin maka akan terjadi bradikardi, kejadian ini sering disebut sebagai “mammalian diving reflex”atau “refleks mamalia penyelam”

Diagnosis

Diagnosis bradikardi pada orang dewasa didasarkan pada denyut jantung kurang dari 60 BPM, dan hal ini ditentukan biasanya dengan palpasi atau dengan bantuan alat elektrokardiografi atau EKG.

Jika terjadi gejala bradikardi maka jumlah atau penentuan kadar elektrolit dapat membantu dalam menentukan penyebabnya atau dalam penegakkan diagnosis.

Manajemen

Pengobatan bradikardi bergantung pada apakah bradikardi dan orang tersebut stabil atau tidak stabil. Jika asupan oksigen atau saturasi oksigen sangat rendah, maka oksigen tambahan harus segera disediakan atau ditambahkan.

Stabil: Perawatan darurat tidak diperlukan jika orang tersebut asimtomatik atau minimal simtomatik.

Tidak stabil: Jika seseorang dalam keadaan bradikardi tidak stabil, pengobatan yang dianjurkan awal adalah dengan atropin per-iv (intravena). Dosis biasanya dieropa tidak lebih dari 0,5 mg, jika lebih tidak boleh digunakan karena hal ini justru dapat menurunkan laju denyut jantung ke henti detak jantung. Jika pemberian atropine ini tidak memberikan efek yang bagus atau tidak efektif maka selanjutnya diberikan infuse inotropin* per-iv (intravena) (inotropin seperti dopamine, epinefrin) atau harus menggunakan alat pacu transkutan. Atau pacu jantung dengan defibrillator mungkin diperlukan jika bradikardi tidak segera cepat membaik atau reversibel.

Bradikardi pada anak-anak terapi paling awal dan mudah adalah dengan memberikan oksigen, dengan alat bantu pernapasan pada mereka atau sering kita kenal dengan resusitasi pada anak atau balita sangat dianjurkan (pijatan atau tekanan pada dada bayi atau balita denan teori CPR atau BHD-bantuan hidup dasar), dan kurang disarankan atau tidak banyak yang merekomendasikan untuk anak dan balita menggunakan alat pacu jantung karena efek samping yang ditimbulkan setelahnya. 

Demikian postingan saya kali ini

semoga bermanfaat
terima kasih

Instalasi Farmasi Rumah Sakit (Hospital Pharmacy) 7

Instalasi Farmasi Rumah Sakit (Hospital Pharmacy) (7) 

Pelayanan Farmasi klinik (3)

3.      Rekonsiliasi obat

Rekonsiliasi di rumah sakit mutlak dilakukan, dan peran semua petugas farmasi terutama apoteker klinik untuk memastikan kebenaran terapi ( obat ) pasien dengan diagnose sebelum proses masuk rawat inap atau sebelum pasien dinyatakan untuk dirawat inap, proses itu dilakukan dengan cara membandingkan terapi ( obat ) yang pasien dapatkan sebelum masuk rawat inap baik di ruang poliklinik ataupun di instalasi ( unit / bagian ) gawat darurat, membandingkan terapi ( obat ) pasien yang mengalami perpindahan ruang bangsal ( misalnya pasien keluar atau masuk ruang intensive care, dan sebagainya ), serta yang terakhir membandingkan terapi ( obat ) yang didapatkan pasien saat pasien keluar dari rumah sakit seperti pasien diperbolehkan pulang,  meminta atau memaksa pulang, atau pasien akan dirujuk ke tempat pelayanan kesehatan diluar rumah sakit.

Pada intinya bahwa rekonsiliasi ada membuat rekam jejak terapi yang diberikan kepada pasien selama pasien mendapatkan terapi di suatu rumah sakit, dimana sebelum masuk rumah sakit, selama di rumah sakit dan saat pasien keluar dari rumah sakit, semua catatan terapi terrekam dalam catatan hingga di bagian yang kritis yaitu perpindahan yang dialami pasien atau adanya berita acara serah terima pasien yang didalamnya mencantumkan perbekalan farmasi atau obat.

Tujuan dilakukannya rekonsiliasi tercantum dalam PERMENKES nomor 72 tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit yaitu :

a.       Memastikan informasi yang akurat tentang obat yang digunakan pasien, disini tenaga kesehatan disyaratkan untuk dapat memberikan, menyajikan dan sekaligus mendapatkan informasi tentang obat yang sebelum, selama dan setelah pasien keluar dari pasien secara benar dengan akurasi data yang baik

b.      Mengidentifikasi ketidaksesuaian akibat tidak terdokumentasikannya instruksi dokter, sebagai ilustrasi, disini petugas kesehatan atau petugas farmasi khsususnya apoteker klinik mencari informasi obat apa saja yang dikonsumsi dan berapa lama serta bagaimana cara mengkonsumsinya serta keluhan baik sebelum menggunakan serta sesudah hingga sebelum pasien masuk rumah sakit dan diminta menjalani rawat inap, disimpulkan bila ada obat yang digunakan tidak sesuai, tidak perlu atau ternyata terapi sudah benar akan tetapi ada sesuatu hal yang salah misalnya dosis yang kecil atau sebaliknya, pasien tidak teratur dalam mengkonsumsi atau justru menghentikan terapi atas keputusan sendiri dan sebagainya

c.       Mengidentifikasi ketidaksesuaian akibat tidak terbacanya instruksi dokter, di Eropa ataupun Amerika pada masa sekarang sudah lama mengunakan media elektronik yang sangat mengurangi kesalahan baca baik dalam rekam medic ataupun resep, di Indonesia beberapa rumah sakit sudah melakukan rekam catatan medis pasien secara elektronik, bahkan reseppun sudah secara elektronik, disini penggunaan secara elektronik dapat mengurangi kesalahan pembacaan, walaupun kesalahan masih ada akan tetapi kesalahan baca sangat terkurangi, akan tetapi beberapa rumah sakit yang masih menggunakan rekam medic dan resep secara manual maka identifikasi ini dilakukan dengan cara konfirmasi ulang dan dituliskan kembali dengan jelas dan benar

Proses rekonsiliasi di rumah sakit dilakukan dengan cara sebagai berikut :

a.       Pengumpulan data, ini dilakukan dengan cara menelusuri obat yang dibawa pasien, dimana biasanya pasien membawa obat yang sudah ada datanya, missal nama sarana kesehatan dimana obat didapatkan, berapa kali konsumsi obat, jenis obat, cara menggunakannya, dan sebagainya, sedangkan pengumpulan data yang dilakukan bila pasien pindah bangsal atau ruang perawatan maka data yang dikumpulkan adalah, obat apa saja yang masih digunakan, obat apa saja yang dihentikan, obat apa yang mengalami perubahan dosis atau penggantian obat dengan fungsi yang sama, adakah allergy selama diberi obat, adakah efek samping yang tidak diinginkan, hingga tingkat keparahan yang disebabkan efek samping karena pemberian obat tersebut, hingga pasien sesaat sebelum pulang dilakukan pendataan dan biasanya dilakukan bersamaan dengan menyerahkan dan menerangkan obat pasien untuk pulang.

Pengumpulan data ini dilakukan juga kepada obat-obat herbal yang dikonsumsi oleh pasien, baik yang tradisional ( seperti jamu gendong ) hingga jamu-jamu yang sudah dalam kemasan modern seperti jamu dalam kemasan sachet atau bahkan jamu yang sudah dalam bentuk lain seperti jamu dalam bentuk tablet, capsul, syrup dan sebagainya, kenapa jamu juga perlu di data, ini perlu karena beberapa jamu memang berefek synergy hingga justru meningkatkan aktifitas obat, akan tetapi ada juga yang menghilangkan fungsi obat hingga jamu yang justru antagonis dengan obatnya hingga pasien tidak mendapatkan kesembuhan

b.      Komparasi atau membandingkan dengan cara mencocokkan terapi atau obat yang pernah digunakan dan yang sedang atau akan digunakan, dimana terapi ini disesuaikan dengan keluhan atau diagnose yang didapatkan pasien, bila terapi sudah tepat maka tidak akan terjadi masalah, akan tetapi bila didapatkan adanya perbedaan maka hal ini ditulis dan dikonfirmasikan, rekonsiliasi dengan metode komparasi dilakukan dengan tanya jawab dengan pasien baik sebelum pasien masuk atau pasien sedang dalam perawatan dimana dokter terkadang menggunakan obat dengan maksud-maksud tertentu dengan dasar yang sering kita sebut “off label”, dimana kemudian dokter menggunakan obat tersebut diambil efek sampingnya dan bukan efek terapi sebenarnya ( contoh misalnya chlorphenylamin maleat atau dipasaran kita sering menyebutnya CTM, yang mana obat itu untuk anti allergy akan tetapi dokter sering meresepkan kepada pasien, karena obat tersebut mempunyai efek samping membuat tidur yang mengkonsumsinya, untuk itulah kemudian obat tersebut ditulis dengan maksud agar pasien tertidur dan atau istirahat )

c.       Melakukan konfirmasi dengan DPJP ( Dokter Penanggung Jawab Pasien ), bila didapatkan hal-hal seperti diatas maka semestinya petugas farmasi atau apoteker klinik memastikannya atau mengkonfirmasi dengan DPJP, guna mendapatkan terapi yang pasti dan tepat, kemudian untuk selanjutnya konfirmasi dipastikan seperti obat dihentikan, ditunda, diganti atau dilanjutdengan catatan dinaikkan dosis, dikurangi dosis dan sebagainya,tuliskan dalam rekam medis dengan keterangan dasar alasan dan masukkan dari apoteker klinik

d.      Komunikasi, komunikasi ini dilakukan tidak hanya dengan sesama petugas kesehatan seperti perawat, dokter, bidan ahli gizi dan sebaginya, tetapi komunikasi juga dilakukan juga kepada pasien, keluarga pasien, penunggu pesien atau orang yang paham dengan terapi atau pengobatan yang dialami pasien sehingga didapatkan informasi yang akurat dan kemudian apoteker klinik dapat menyajikan informasi yang akurat dan dapat dipertanggungjawabkan pula.

4.      Pelayanan informasi obat

Pelayanan informasi obat atau yang sering kita singkat PIO adalah kegiatan farmasi berupa pemberian pelayanan informasi tentang obat yang tidak terbatas hanya kepada pasien saja tetapi kepada masyarakat, akan tetapi yang paling utama adalah memang kepada masyarakat, informasi yang diberikan harus akurat, jelas, up to date, indipenden dan komprehensif, informasi ini dapat digunakan pula oleh tenaga kesehatan lain seperti dokter, perawat, bidan atau profesi kesehatan lain termasuk sesama petugas farmasi.

Tujuan dilakukannya pelayanan informasi obat (PIO) tercantum dalam PERMENKES nomor 72 tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit yaitu :

a.       Menyediakan informasi mengenai obat

b.      Menyediakan informasi untuk kebijakan penggunaan obat

c.       Menunjang penggunaan obat yang rasional

Kegiatan pelayanan informasi obat sangatlah banyak dan berfariasi seperti

a.       Menjawab pertanyaan ( satu arah )

b.      Tanya jawab dengan atau tanpa media ( dua arah )

c.       Dengan media cetak ( leaflet, bulletin, poster, dsb )

d.      Penyedia informasi untuk tim atau komite farmasi terapi atau clinical pathway

e.       Bersama dengan tim PKRS ( Penyuluhan Kesehatan Rumah Sakit ) dalam kegiatan penyuluhan baik internal atau external rumah sakit

f.       Melakukan dan mengikuti pendidikan berkelanjutan seperti seminar, symposium, workshop ataupun mengadakan kegiatan secara internal kepada tenaga teknis kefarmasian

g.      Melakukan penelitian dan pendampingan penelitian

h.      Melakukan pendampingan kepada siswa atau mahasiswa yang melakukan pemagangan di rumah sakit baik internal farmasi atau bagian/unit lain di rumah sakit

To be continued……… 

.