Acute
Kidney Injuri atau
kerusakan ginjal akut (AKI) yang sebelumnya disebut gagal ginjal (ARF) Acute
Renal Failure adalah hilangnya fungsi ginjal secara mendadak yang berkembang
hanya dalam waktu 7 hari.
Banyak penyebab terjadinya kerusakan ginjal akut,
pada umumnya terjadi karena kerusakan pada jaringan ginjal yang disebabkan oleh
penurunan aliran darah ginjal (kidney ischemia), apapun itu sebabnya asalkan
terjadi penurunan aliran darah ke ginjal secara mendadak akan menyebabkan AKI,
misalnya tekanan darah rendah, terpapar zat sangat berbahaya bagi ginjal,
terjadinya peradangan pada ginjal atau terjadinya penyumbatan saluran kemih
yang berakibat menghambat aliran urine.
AKI didiagnosis berdasarkan temuan laboratorium
karakteristik, seperti peningkatan nitrogen urea darah dan kreatinin atau
ketidakmampuan ginjal menghasilkan sejumlah urine.
Aki dapat menyebabkan sejumlah komplikasi termasuk
asidosis metabolic, kadar potassium yang tinggi, uremia, perubahan keseimbangan
cairan tubuh dan efek pada system organ lain, termasuk kematian. Orang yang
pernah mengalami AKI mungkin memiliki peningkatan resiko penyakit ginjal kronis
di masa yang akan datang, penatalaksanaannnya meliputi perawatan penyebab dan
perawatan penyebab dan perawatan pendukung seperti terapi penggantian ginjal.
TANDA
DAN GEJALA
Gambaran klinis sering didominasi oleh penyebab yang
mendasari missal keadaan pasca operasi, gejala luka pada ginjal akut yang
diakibatkan oleh berbagai gangguan fungsi ginjal yang terkait dengan penyakit
tersebut. Akumulasi urea dan zat yang mengandung nitrogen lainnya di aliran
darah menyebabkan gejala seperti kelelahan, kehilangan nafsu makan, sakit
kepala, mual dan mutah. Peningkatan kadar kalium yang ditandai dapat
menyebabkan irama jantung abnormal, yang bisa sangat parah dan bahkan mengancam
jiwa, keseimbangan cairan sering terpengaruh meski tekanan darah bisa tinggi,
rendah atau bahkan normal.
Rasa
sakit di panggul dapat ditemukan dalam beberapa kondisi ( seperti pembekuan
pembuluh darah di ginjal atau adanya pembengkakan ginjal), ini adalah hasil
peregangan kapsul jaringanfibrosa yang mengelilingi ginjal. Jika cedera akibat
dehidrasi, mungkin ada rasa haus sekaligus bukti penipisan cairan pada
pemeriksaan fisik. Pemeriksaan fisik juga dapat memberikan petunjuk lain
mengenai penyebab utama masalah ginjal, seperti ruam pada nefritis interstisial
(vaskulitis) dan kandung kemih yang teraba pada nefropati obstruktif.
PENYEBAB
KLASIFIKASI
Cedera
ginjal akut didiagnosis berdasarkan riwayat klinis dan data laboratorium.
Diagnosis ditegakkan bila terjadi penurunan fungsi ginjal dengan cepat, yang
diukur dengan kadar serum ureum kreatinin atau berdasarkan pengurangan cepat
keluaran urine yang disebut oliguria atau hipouresis dimana kaluaran urine
perhari dibawah standar normal ( kurang dari 400 mL urine per 24 jam ).
AKI
dapat juga disebabkan oleh penyakit sistemik ( seperti misalnya manifestasi
autoimun, misalnya lupus nephritis ) luka bakar, agen suatu kontras, beberapa
obat antibiotic dan sebagainya. AKI sering terjadi karena beberapa proses,
penyebab paling umum adalah dehidrasi dan sepsis dikombinasikan dengan obat
nefrotoksik, terutama setelah adanya operasi atau setelah adanya pemberian
kontras media.
Penyebab
adanya luka dalam organ ginjal atau AKI umumnya dikatagorikan menjadi beberapa
sebab yaitu 1. Prerenal. 2, Intrinsik dan ke 3. Postrenal.
PRERENAL
Penyebab
AKI prerenal atau yang biasa disebut “azotemia pra-ginjal” adalah penurunan
aliran darah efektif ke ginjal dan menyebabkan penurunan laju filtrasi
glomerulus (GFR), kedua ginjal tersebut saling mempengaruhi, dan apabila masih
ada satu ginjal normal maka masih lebih dari cukup untuk melaksanakan fungsi
ginjal secara normal untuk tubuh, penyebab utama AKI “prerenal” meliputi volume
darah yang rendah seperti misalnya keadaan dehidrasi, tekanan darah rendah,
gagal jantung (kardiorenal), sirosis hepatis, atau adanya keadaan lain pada
pembuluh darah yang mensuplai ke ginjal, keadaan ini sering disebut “stenosis
arteri ginjal” atau penyempitan arteri ginjal yang memasok darah ke ginjal dan
terakhir “thrombosis darah ginjal” dimana ada pembentukan gumpalan darah
dipembuluh dalam ginjal yang mengganggua aliran darah dalam dan dari ginjal.
INTRINSIK
Intrinsik
AKI mengacu pada proses penyakit yang secara langsung merusak ginjal dari dalam
atau dari ginjal itu sendiri, AKI intrinsic dapat disebabkan oleh karena satu
atau lebih struktur dalam ginjal seperti glomerulus, tubulus ginjal, atau
interstitium, penyebab intrinsic ginjal pada umumnya adalah sebagai berikut :
Glomerulusnefritis
atau peradangan salah satu atau kedua ginjal karena terjadinya peradangan pada pembuluh
darah yang kecil di ginjal
Nekrosis
atau sering disebut nekrosis tubular akut (ATN acute tubular nekrosis) adalah
kondisi medis yang melibatkan kematian sel epitel tubular yang membentuk ginjal
tubular ginjal, biasanya ATN terjadi karena adanya luka pada ginjal dan
merupakan salah satu penyebab AKI yang paling banyak.
Nefritis
interstisial akut atau AIN adalah bentuk nefritis semacam radang yang
mempengaruhi interstitium ginjal yang mengelilingi tubulus, yaitu peradangan
ruang antara tubulus ginjal, penyakit ini bisa bersifat akut, artinya terjadi
secara tiba-tiba atau kronis yang bila terus berlanjut maka akan berakhir
dengan gagal ginjal.
Rhabdomyolisys
adalah lebih pada kerusakan otot rangka yang berkurang seara drastic dimana
salah satu produk dari menurunnya kerusakan otot rangka ini adalah suatu
protein myoglobin yang diekskresi melalui ginjal dan keberadaannya membahayakan
ginjal yang dilalui, kemudian menjadikan urine berwarna coklat seperti teh
dimana itu ada tanda perlukaan ginjal yang mana bila dibiarkan lama kelamaan
akan menyebabkan kerusakan ginjal hingga gagal ginjal, beberapa keadaan yang
menyebabkan adanya pelepasan protein myoglobin adalah luka bakar, obat-obatan
diantaranya penyalahgunaan obat-obatan terlarang, sengatan panas, infeksi, dan
keracunan.
Sindroma
lisis tumor adalah suatu kelainan metabolic (tumor) yang dapat terjadi karena
komplikasi selama pengobatan kanker, dimana sejumlah tumor terbunuh
(dilisiskan) bersamaan dengan proses pengobatan chemoterapi yang melepaskan
isinya kedalam cairan darah, hal ini sering terjadi pada kanker limfoma dan
leukemia, dan ini berpotensi fatal kepada pasien dengan meningkatnya resiko
pada ginjal sehingga dipantau secara ketat sebelum, selama dan sesudah
chemoterapi, dimana sindroma lisis tumor ditandai dengan tingginya kalium darah
(hiperkalemi K+), tinggi fosfor darah (hyperfosfatemia), tingginya kadar asam
urat (hyperuricemia) tingginya kadar urea dalam darah serta rendahnya kalsium
(hypocalcemia Ca+) dan kemudian terjadi seperti proses rhabdomyolisys dimana
kemudian ginjal dipaksa bekerja untuk kemudian terluka hingga pada akhirnya
gagal ginjal.
POSTRENAL
AKI
postrenal mengacu pada luka ginjal yang disebabkan oleh penyakit di bagian
hilir ginjal dan yang paling sering terjadi adalah sebagai konsekuensi dari
penyumbatan saluran kemih. Hal ini mungkin terkait dengan hyperplasia prostat
jinka, batu ginjal, kateter saluran urine yang tidak lancer, batu kandung
kemih, kanker ureter atau kanker prostat.
DIAGNOSIS
DEFINISI
Batasan
atau criteria khusus untuk adanya diagnose AKI diperkenalkan oleh KDIGO pada
thun 2012, dimana pasien dapat didiagnosis AKI jika salah satu dari data
berikut ini yaitu :
Kenaikan
SCr sebesar ≥ 0,3 mg / dl (≥26,5 ยตmol / 1) dalam 48 jam, atau
Kenaikan
SCr menjadi ≥1,5 kali baseline, yang telah terjadi dalam 7 hari sebelumnya,
atau
Adanya
penurunan volume urine ˂0,5 ml/kg selama 6 jam
Sementara
dari ADQI ( Acute Dialisis Quality Infasif ) membuat criteria RIFLE, dimana
penilaiaanya berdasar pada tingkat keparahan cedera ginjal akut-nya seseorang,
RIFLE disini digunakan untuk menentukan spectrum cedera ginjal progresif yang
terlihat pada pasien AKI.
PATOFISIOLOGI
Patofisiologi
cidera akut pada tubulus ginjal proksimal sebagai berikut :
Resiko
: peningkatan serum kreatinin
hingga 1,5 kali lipat, atau glomerulus filtration rate turun 25 %, atau output
urin ˂0,5 mL / kg per jam selama enam jam.
Cedera : peningkatan serum kreatinin hingga
dua kali lipat, atau GFR turun hingga 50%, atau output urin ˂0,5 mL / kg per
jam selama 12 jam
Kegagalan
: peningkatan serum kreatinin hingga 3
kali lipat, atau GFR turun sampai 75%, atau output urin ˂0,3 mL / kg per jam
selama 24 jam, atau tidak ada keluaran urine (anuria) selama 12 jam.
Penyakit
ginjal stadium akhir :
Kehilangannya fungsi ginjal secara lengkap (misalnya kebutuhan terapi
penggantian ginjal) selama l;ebih dari 3 bulan berturut-turut.
EVALUASI
Kemunduran
fungsi ginjal dapat ditandai adanya penurunan output urine yang terukur,
seringkali gagal ginjal didiagnosis berdasarkan tes darah untuk zat yang
biasanya dihilangkan atau dilepas oleh ginjal seperti misalnya urea dan
kreatinin, selain itu rasio berdasar pada rasio BUN terhadap kreatinin (rasio
dari dua nilai laboratorium digunakan serum nitrogen urea darah (BUN) dan serum
kreatinin). Selain itu rasio BUN terhadap kreatinin digunakan untuk mengevaluasi
cedera ginjal, kedua tes tersebut memiliki kelemahan, misal dibutuhkan sekitar
24 jam agar kreatinin meningkat, bahkan jika kedua ginjal tidak berfungsi lagi.
Sejumlah penanda alternative telah diusulkan sebagai pengganti atau pendamping
kreatinin (NGAL, KIM-1, IL-18 dan cystatin C), namun tidak ada satupun dari
mereka yang saat ini cukup mapan untuk menggantikan kreatinin sebagai penanda
fungsi ginjal.
Begitu
dosis AKI ditegakkan, pengujian lebih lanjut sering diperlukan untuk menentukan
penyebabnya, hal ini berguna untuk melakukan pemindaian kandung kemih atau sisa
post void untuk menyingkirkan retensi urin, pada residu post void kateter
dimasukkan ke dalam saluran kemih segera setelah kencing untuk mengukur cairan
yang masih berada di kandung kemih, 50-100 ml menunjukkan disfungsi kandung
kemih neurogenik. USG ginjal akan menunjukkan hidronefrosis jika ada, CT scan
abdomen juga akan menunjukkan distensi kandung kemih atau hidronefrosis, namun
di AKI penggunaan kontras dikontraindikasikan karena zat untuk kontras yang
digunakan memicu adanya nefrotoksik.
Ini
mungkin termasuk analisis dengan sedimen urine, ultrasound ginjal dan atau
biopsy ginjal, dimana indikasi untuk biopsi ginjal dalam setting AKI meliputi :
a.
AKI yang tidak dapat dijelaskan,
pada pasien dengan dua ginjal normal yang tidak terhambat fungsinya
b.
AKI dihadapan sindrom nefritis
c.
Penyakit sistemik berhubungan dengan
AKI
d.
Disfungsi transplantasi ginjal
PENGOBATAN
Pengelolaan
AKI bergantung pada identifikasi dan pengobatan penyebabnya, tujuan utama
pengelolaan awal adalah untuk mencegah keruntuhan dan kematian karidovaskuler
dan meminta saran spesialis dari seorang nephrologist, selain pengobatan
gangguan yang mendasari pengelolaan AKI secara rutin mencakup penghindaran zat
yang bersifat racun pada ginjal, disebut nephrotoxins, ini termasuk NSAID
seperti ibu profen, naproxen, kontras iodine seperti yang digunakan untuk CT
scan, menggunakan antibiotic seperti gentamicyn dan obat-obat lain.
Pemantauan
fungsi ginjal dengan pengukuran serum kreatinin dan pemantauan output urin,
rutin dilakukan. Di rumah sakit pemasangan kateter urine membantu memantau
keluaran urine dan mengurangi kemungkinan sumbatan saluran kandung kemih
seperti pembesaran prostat.
TERAPI SPESIFIK
Pada
AKI prerenal tanpa kelebihan cairan, pemberian cairan intravena biasanya
merupakan langkah awal untuk memperbaiki fungsi ginjal, status volume dapat
dipantau dengan penggunaan kateter vena sentral untk menghindari penggantian
cairan berlebih atau kurang
Jika
tekanan darah rendah tetap ada walaupun menyediakan cairan dalam jumlah yang
cukup, obat yang meningkatkan tekanan darah ( vasopressor ) seperti
norepineprin dan dalam keadaan tertentu obat yang memperbaiki kemampuan jantung
untuk dipompa (dikenal sebagai inotrop) seperti dobutamin dapat diberikan untuk
memperbaiki aliran darah ke ginjal,
Berbagai
penyebab AKI intrinsic memerlukan terapi khusus, sebagai contoh AKI intrinsic
karena vaskulitis atau glomerulonefritis dapat merespons pengobatan steroid,
siklofosfamid dan (dalam beberapa kasus) pertukaran plasma. AKI preranl yang
diinduksi toksin sering merespons penghentian agen bersinggungan seperti
penghambat ACE (ACE bloker), antagonis ARB, aminoglikosida, penisilin, NSAID
atau parasetamol.
Jika
penyebabnya dalah suatu penyumbatan saluran kemih, maka penghilang penyumbatan
(nefrostomi atau kateter urine) mungkin sangat diperlukan.
DIURETIC AGEN
Penggunaan
diuretic seperti furosemid, menyebar luas dan terkadang memberikan rasa nyaman
dalam proses memperbaiki kelebuhan cairan tubuh, hal ini tidak terkait dengan
resiko kematian yang terjadi akibat AKI, atau dengan adanya data penurunan
angka kematian atau lamanya tinggal di unit perawatan intensif atau lama
tinggalnya di rumah sakit karena perawatan.
TERAPI PENGGANTI GINJAL (HEMODIALISA)
Terapi
penggantian ginjal seperti hemodialisis dapat dilakukan dalam beberapa kasus
AKI, terapi penggantian ginjal dapat diaplikasikan secara intermitten (IRRT)
dan terus menerus (CRRT), hasil studi mengenai perbedaan hasil antara IRRT dan
CRRT tidak konsisten, tinjauan sistematis terhadap literature pada tahun 2008
menunjukkan tidak ada perbedaan hasil antara penggunaan hemodialisis intermiten
dan hemofiltrasi venovenous kontinu (CVVH), diantara pasien kritis AKI dengan
terapi penggantian fungsi ginjal intensif dialysis tidak menampakkan adanya
perbaikan hasil yang bagus bila dibandingkan dengan transplantasi.
KOMPLIKASI
Asisdosis
metabolic, hiperkalemia dan edema paru mungkin memerlukan perawatan medis
dengan sodium bicarbonate, antihyperkalemic measerus dan diuretic.
Kurangnya
perbaikan dengan resusitasi cairan, hiperkalemia yang tahan terhadap terapi,
asidosis metabolic atau kelebihan cairan mungkin memerlukan bantuan-bantuan
berupa dialysis atau hemofiltrasi.
PROGNOSIS
KEJADIAN FATAL
Kematian
setelah AKI ataupun disebabkan AKI masih tetap tinggi, secara keseluruhan data
tahun 2012 di USA 20%-30%, jika pasien dirumah sakit dirujuk ke nefrologi maka
rata-rata 50% dialysis dan 70% dialysis dan ICU, jika AKI berkembang setelah
adanya operasi besar ( 13,4% dari semua orang yang telah menjalani operasi
besar) resiko kematian menjadi meningkat secara nyata hingga 12 kali lipatnya.
FUNGSI GINJAL
Bergantung
pada penyebabnya, sebagian pasien (5%-10%) dari pasien tidak akan pernah
mendapatkan fungsi ginjalnya kembali secara penuh, sehingga memasuki tahap
aljir gagal ginjal dan membutuhkan dialysis seumur hidup atau transplantasi
ginjal. Pasien dengan AKI lebih mungkin meninggal dunia, premature setelah
dipulangkan dari rumah sakit, dan di rumah sakit hanya seolah memperpanjang
usia hanya dengan sedikit.
EPIDEMIOLOGI
Kasus
AKI tidak umum dan jarang terjadi, dan hanya mempengaruhi sekitar 0,1% populasi
Inggris per tahun (2.000 ppm / tahun), AKI yang memerlukan dialysis (10%
diantaranya) jarang terjadi (200 ppm/tahun)
Ada
peningkatan kejadian AKI pada pekerja pertanian terutama para pekerja yang
menggunakan program pertanian dengan menggunakan insectisida, pupuk kimia atau
herbisida, dan hampir tidak ada factor resiko secara nyata dengan lingkungan
dan kerja secara tradisional, selain itu ditambah kemungkinan yang semakin
meningkatkan resiko petani atau pekerja dilapangan adalah karena teriknya panas
matahari dan dehidrasi.
Cedera
ginjal akut sering terjadi pada pasien rawat inap, ini mempengaruhi sekitar 3
sampai 7 % pasien yang dirawat dirumah sakit dan sekitar 25 sampai 30% pasien
di ICU.
Cedera
ginjal akut adalah salah satu kondisi paling banyak menguras biaya yang
terlihat dari data di dinas kesehatan USA pada tahun 2011 yang menghabiskan
lebih dari 4,7 miliar dollar untuk pasien diribuan rumah sakit di USA, dan ini
mengalami peningkatan sekitar 346% dibanding tahun 1997 ( 5 tahun sebelumnya
)dimana ketika itu di tahun 1997 terdapat sekitar 98ribu pasien terdeteksi AKI.
SEJARAH
Sebelum
ditemukannya deteksi ginjal serta kemajuan teknologi dan pengobatan modern,
sebelum tahun 1847 cedera ginjal akut dulu disebut sebagai ginjal yang
keracunan uremik, sementara uremik adalah merupakan kontaminasi darah dengan
urine, mulai tahun 1847 uremia digunkan sebagai indicator pengurang fusngi
ginjal atau pengurang output urin, sebuah kondisi yang sekarang kita sebut
sebagai “oliguria” yang disebabkan oleh adanya pencampuran urine dengan darah
di ginjal dan bukannya ditarik melalui uretra
Cedera
ginjal akut akibat adanya nekrosis tubular akut diketahui sekitar tahun 1940-an
di London Inggris, dimana banyak korban luka bakar pada saat tragedy London
Blitz yang kemudian mengembangkan ilmu nekrosis pada tubulus ginjal yang
ternyata dapat menyebabkan luka karena dehidrasi cairan secara tiba-tiba,
sedangkan selama perang Vietnam dan Korea, kejadian AKI dapat dikelola dan
dapat ditekan karena adanya penanganan medis yang segera yaitu rumatan
pemberian cairan intravena yang lebih baik.
Demikian
postingan saya kali ini
Semoga
bermanfaat
Terima
kasih
Tidak ada komentar:
Posting Komentar