ACUTE KIDNEY INJURI (CIDERA GINJAL AKUT)

Acute Kidney Injuri atau kerusakan ginjal akut (AKI) yang sebelumnya disebut gagal ginjal (ARF) Acute Renal Failure adalah hilangnya fungsi ginjal secara mendadak yang berkembang hanya dalam waktu 7 hari.

Banyak penyebab terjadinya kerusakan ginjal akut, pada umumnya terjadi karena kerusakan pada jaringan ginjal yang disebabkan oleh penurunan aliran darah ginjal (kidney ischemia), apapun itu sebabnya asalkan terjadi penurunan aliran darah ke ginjal secara mendadak akan menyebabkan AKI, misalnya tekanan darah rendah, terpapar zat sangat berbahaya bagi ginjal, terjadinya peradangan pada ginjal atau terjadinya penyumbatan saluran kemih yang berakibat menghambat aliran urine.

AKI didiagnosis berdasarkan temuan laboratorium karakteristik, seperti peningkatan nitrogen urea darah dan kreatinin atau ketidakmampuan ginjal menghasilkan sejumlah urine.

Aki dapat menyebabkan sejumlah komplikasi termasuk asidosis metabolic, kadar potassium yang tinggi, uremia, perubahan keseimbangan cairan tubuh dan efek pada system organ lain, termasuk kematian. Orang yang pernah mengalami AKI mungkin memiliki peningkatan resiko penyakit ginjal kronis di masa yang akan datang, penatalaksanaannnya meliputi perawatan penyebab dan perawatan penyebab dan perawatan pendukung seperti terapi penggantian ginjal.

TANDA DAN GEJALA

Gambaran klinis sering didominasi oleh penyebab yang mendasari missal keadaan pasca operasi, gejala luka pada ginjal akut yang diakibatkan oleh berbagai gangguan fungsi ginjal yang terkait dengan penyakit tersebut. Akumulasi urea dan zat yang mengandung nitrogen lainnya di aliran darah menyebabkan gejala seperti kelelahan, kehilangan nafsu makan, sakit kepala, mual dan mutah. Peningkatan kadar kalium yang ditandai dapat menyebabkan irama jantung abnormal, yang bisa sangat parah dan bahkan mengancam jiwa, keseimbangan cairan sering terpengaruh meski tekanan darah bisa tinggi, rendah atau bahkan normal.

Rasa sakit di panggul dapat ditemukan dalam beberapa kondisi ( seperti pembekuan pembuluh darah di ginjal atau adanya pembengkakan ginjal), ini adalah hasil peregangan kapsul jaringanfibrosa yang mengelilingi ginjal. Jika cedera akibat dehidrasi, mungkin ada rasa haus sekaligus bukti penipisan cairan pada pemeriksaan fisik. Pemeriksaan fisik juga dapat memberikan petunjuk lain mengenai penyebab utama masalah ginjal, seperti ruam pada nefritis interstisial (vaskulitis) dan kandung kemih yang teraba pada nefropati obstruktif.

PENYEBAB

KLASIFIKASI

Cedera ginjal akut didiagnosis berdasarkan riwayat klinis dan data laboratorium. Diagnosis ditegakkan bila terjadi penurunan fungsi ginjal dengan cepat, yang diukur dengan kadar serum ureum kreatinin atau berdasarkan pengurangan cepat keluaran urine yang disebut oliguria atau hipouresis dimana kaluaran urine perhari dibawah standar normal ( kurang dari 400 mL urine per 24 jam ).

AKI dapat juga disebabkan oleh penyakit sistemik ( seperti misalnya manifestasi autoimun, misalnya lupus nephritis ) luka bakar, agen suatu kontras, beberapa obat antibiotic dan sebagainya. AKI sering terjadi karena beberapa proses, penyebab paling umum adalah dehidrasi dan sepsis dikombinasikan dengan obat nefrotoksik, terutama setelah adanya operasi atau setelah adanya pemberian kontras media.

Penyebab adanya luka dalam organ ginjal atau AKI umumnya dikatagorikan menjadi beberapa sebab yaitu 1. Prerenal. 2, Intrinsik dan ke 3. Postrenal.

PRERENAL

Penyebab AKI prerenal atau yang biasa disebut “azotemia pra-ginjal” adalah penurunan aliran darah efektif ke ginjal dan menyebabkan penurunan laju filtrasi glomerulus (GFR), kedua ginjal tersebut saling mempengaruhi, dan apabila masih ada satu ginjal normal maka masih lebih dari cukup untuk melaksanakan fungsi ginjal secara normal untuk tubuh, penyebab utama AKI “prerenal” meliputi volume darah yang rendah seperti misalnya keadaan dehidrasi, tekanan darah rendah, gagal jantung (kardiorenal), sirosis hepatis, atau adanya keadaan lain pada pembuluh darah yang mensuplai ke ginjal, keadaan ini sering disebut “stenosis arteri ginjal” atau penyempitan arteri ginjal yang memasok darah ke ginjal dan terakhir “thrombosis darah ginjal” dimana ada pembentukan gumpalan darah dipembuluh dalam ginjal yang mengganggua aliran darah dalam dan dari ginjal.

INTRINSIK

Intrinsik AKI mengacu pada proses penyakit yang secara langsung merusak ginjal dari dalam atau dari ginjal itu sendiri, AKI intrinsic dapat disebabkan oleh karena satu atau lebih struktur dalam ginjal seperti glomerulus, tubulus ginjal, atau interstitium, penyebab intrinsic ginjal pada umumnya adalah sebagai berikut :

Glomerulusnefritis atau peradangan salah satu atau kedua ginjal karena terjadinya peradangan pada pembuluh darah yang kecil di ginjal

Nekrosis atau sering disebut nekrosis tubular akut (ATN acute tubular nekrosis) adalah kondisi medis yang melibatkan kematian sel epitel tubular yang membentuk ginjal tubular ginjal, biasanya ATN terjadi karena adanya luka pada ginjal dan merupakan salah satu penyebab AKI yang paling banyak.

Nefritis interstisial akut atau AIN adalah bentuk nefritis semacam radang yang mempengaruhi interstitium ginjal yang mengelilingi tubulus, yaitu peradangan ruang antara tubulus ginjal, penyakit ini bisa bersifat akut, artinya terjadi secara tiba-tiba atau kronis yang bila terus berlanjut maka akan berakhir dengan gagal ginjal.  

Rhabdomyolisys adalah lebih pada kerusakan otot rangka yang berkurang seara drastic dimana salah satu produk dari menurunnya kerusakan otot rangka ini adalah suatu protein myoglobin yang diekskresi melalui ginjal dan keberadaannya membahayakan ginjal yang dilalui, kemudian menjadikan urine berwarna coklat seperti teh dimana itu ada tanda perlukaan ginjal yang mana bila dibiarkan lama kelamaan akan menyebabkan kerusakan ginjal hingga gagal ginjal, beberapa keadaan yang menyebabkan adanya pelepasan protein myoglobin adalah luka bakar, obat-obatan diantaranya penyalahgunaan obat-obatan terlarang, sengatan panas, infeksi, dan keracunan.

Sindroma lisis tumor adalah suatu kelainan metabolic (tumor) yang dapat terjadi karena komplikasi selama pengobatan kanker, dimana sejumlah tumor terbunuh (dilisiskan) bersamaan dengan proses pengobatan chemoterapi yang melepaskan isinya kedalam cairan darah, hal ini sering terjadi pada kanker limfoma dan leukemia, dan ini berpotensi fatal kepada pasien dengan meningkatnya resiko pada ginjal sehingga dipantau secara ketat sebelum, selama dan sesudah chemoterapi, dimana sindroma lisis tumor ditandai dengan tingginya kalium darah (hiperkalemi K+), tinggi fosfor darah (hyperfosfatemia), tingginya kadar asam urat (hyperuricemia) tingginya kadar urea dalam darah serta rendahnya kalsium (hypocalcemia Ca+) dan kemudian terjadi seperti proses rhabdomyolisys dimana kemudian ginjal dipaksa bekerja untuk kemudian terluka hingga pada akhirnya gagal ginjal.

POSTRENAL

AKI postrenal mengacu pada luka ginjal yang disebabkan oleh penyakit di bagian hilir ginjal dan yang paling sering terjadi adalah sebagai konsekuensi dari penyumbatan saluran kemih. Hal ini mungkin terkait dengan hyperplasia prostat jinka, batu ginjal, kateter saluran urine yang tidak lancer, batu kandung kemih, kanker ureter atau kanker prostat.

DIAGNOSIS

DEFINISI

Batasan atau criteria khusus untuk adanya diagnose AKI diperkenalkan oleh KDIGO pada thun 2012, dimana pasien dapat didiagnosis AKI jika salah satu dari data berikut ini yaitu : 

Kenaikan SCr sebesar ≥ 0,3 mg / dl (≥26,5 µmol / 1) dalam 48 jam, atau

Kenaikan SCr menjadi ≥1,5 kali baseline, yang telah terjadi dalam 7 hari sebelumnya, atau

Adanya penurunan volume urine ˂0,5 ml/kg selama 6 jam

Sementara dari ADQI ( Acute Dialisis Quality Infasif ) membuat criteria RIFLE, dimana penilaiaanya berdasar pada tingkat keparahan cedera ginjal akut-nya seseorang, RIFLE disini digunakan untuk menentukan spectrum cedera ginjal progresif yang terlihat pada pasien AKI.

PATOFISIOLOGI

Patofisiologi cidera akut pada tubulus ginjal proksimal sebagai berikut :

Resiko            : peningkatan serum kreatinin hingga 1,5 kali lipat, atau glomerulus filtration rate turun 25 %, atau output urin ˂0,5 mL / kg per jam selama enam jam.

Cedera           : peningkatan serum kreatinin hingga dua kali lipat, atau GFR turun hingga 50%, atau output urin ˂0,5 mL / kg per jam selama 12 jam

Kegagalan    : peningkatan serum kreatinin hingga 3 kali lipat, atau GFR turun sampai 75%, atau output urin ˂0,3 mL / kg per jam selama 24 jam, atau tidak ada keluaran urine (anuria) selama 12 jam.

Penyakit ginjal stadium akhir        : Kehilangannya fungsi ginjal secara lengkap (misalnya kebutuhan terapi penggantian ginjal) selama l;ebih dari 3 bulan berturut-turut.

EVALUASI

Kemunduran fungsi ginjal dapat ditandai adanya penurunan output urine yang terukur, seringkali gagal ginjal didiagnosis berdasarkan tes darah untuk zat yang biasanya dihilangkan atau dilepas oleh ginjal seperti misalnya urea dan kreatinin, selain itu rasio berdasar pada rasio BUN terhadap kreatinin (rasio dari dua nilai laboratorium digunakan serum nitrogen urea darah (BUN) dan serum kreatinin). Selain itu rasio BUN terhadap kreatinin digunakan untuk mengevaluasi cedera ginjal, kedua tes tersebut memiliki kelemahan, misal dibutuhkan sekitar 24 jam agar kreatinin meningkat, bahkan jika kedua ginjal tidak berfungsi lagi. Sejumlah penanda alternative telah diusulkan sebagai pengganti atau pendamping kreatinin (NGAL, KIM-1, IL-18 dan cystatin C), namun tidak ada satupun dari mereka yang saat ini cukup mapan untuk menggantikan kreatinin sebagai penanda fungsi ginjal.

Begitu dosis AKI ditegakkan, pengujian lebih lanjut sering diperlukan untuk menentukan penyebabnya, hal ini berguna untuk melakukan pemindaian kandung kemih atau sisa post void untuk menyingkirkan retensi urin, pada residu post void kateter dimasukkan ke dalam saluran kemih segera setelah kencing untuk mengukur cairan yang masih berada di kandung kemih, 50-100 ml menunjukkan disfungsi kandung kemih neurogenik. USG ginjal akan menunjukkan hidronefrosis jika ada, CT scan abdomen juga akan menunjukkan distensi kandung kemih atau hidronefrosis, namun di AKI penggunaan kontras dikontraindikasikan karena zat untuk kontras yang digunakan memicu adanya nefrotoksik.

Ini mungkin termasuk analisis dengan sedimen urine, ultrasound ginjal dan atau biopsy ginjal, dimana indikasi untuk biopsi ginjal dalam setting AKI meliputi :

a.    AKI yang tidak dapat dijelaskan, pada pasien dengan dua ginjal normal yang tidak terhambat fungsinya

b.    AKI dihadapan sindrom nefritis

c.    Penyakit sistemik berhubungan dengan AKI

d.    Disfungsi transplantasi ginjal 

PENGOBATAN

Pengelolaan AKI bergantung pada identifikasi dan pengobatan penyebabnya, tujuan utama pengelolaan awal adalah untuk mencegah keruntuhan dan kematian karidovaskuler dan meminta saran spesialis dari seorang nephrologist, selain pengobatan gangguan yang mendasari pengelolaan AKI secara rutin mencakup penghindaran zat yang bersifat racun pada ginjal, disebut nephrotoxins, ini termasuk NSAID seperti ibu profen, naproxen, kontras iodine seperti yang digunakan untuk CT scan, menggunakan antibiotic seperti gentamicyn dan obat-obat lain.

Pemantauan fungsi ginjal dengan pengukuran serum kreatinin dan pemantauan output urin, rutin dilakukan. Di rumah sakit pemasangan kateter urine membantu memantau keluaran urine dan mengurangi kemungkinan sumbatan saluran kandung kemih seperti pembesaran prostat.

TERAPI SPESIFIK

Pada AKI prerenal tanpa kelebihan cairan, pemberian cairan intravena biasanya merupakan langkah awal untuk memperbaiki fungsi ginjal, status volume dapat dipantau dengan penggunaan kateter vena sentral untk menghindari penggantian cairan berlebih atau kurang

Jika tekanan darah rendah tetap ada walaupun menyediakan cairan dalam jumlah yang cukup, obat yang meningkatkan tekanan darah ( vasopressor ) seperti norepineprin dan dalam keadaan tertentu obat yang memperbaiki kemampuan jantung untuk dipompa (dikenal sebagai inotrop) seperti dobutamin dapat diberikan untuk memperbaiki aliran darah ke ginjal,

Berbagai penyebab AKI intrinsic memerlukan terapi khusus, sebagai contoh AKI intrinsic karena vaskulitis atau glomerulonefritis dapat merespons pengobatan steroid, siklofosfamid dan (dalam beberapa kasus) pertukaran plasma. AKI preranl yang diinduksi toksin sering merespons penghentian agen bersinggungan seperti penghambat ACE (ACE bloker), antagonis ARB, aminoglikosida, penisilin, NSAID atau parasetamol.

Jika penyebabnya dalah suatu penyumbatan saluran kemih, maka penghilang penyumbatan (nefrostomi atau kateter urine) mungkin sangat diperlukan.

 

DIURETIC AGEN

Penggunaan diuretic seperti furosemid, menyebar luas dan terkadang memberikan rasa nyaman dalam proses memperbaiki kelebuhan cairan tubuh, hal ini tidak terkait dengan resiko kematian yang terjadi akibat AKI, atau dengan adanya data penurunan angka kematian atau lamanya tinggal di unit perawatan intensif atau lama tinggalnya di rumah sakit karena perawatan. 

TERAPI PENGGANTI GINJAL (HEMODIALISA)

Terapi penggantian ginjal seperti hemodialisis dapat dilakukan dalam beberapa kasus AKI, terapi penggantian ginjal dapat diaplikasikan secara intermitten (IRRT) dan terus menerus (CRRT), hasil studi mengenai perbedaan hasil antara IRRT dan CRRT tidak konsisten, tinjauan sistematis terhadap literature pada tahun 2008 menunjukkan tidak ada perbedaan hasil antara penggunaan hemodialisis intermiten dan hemofiltrasi venovenous kontinu (CVVH), diantara pasien kritis AKI dengan terapi penggantian fungsi ginjal intensif dialysis tidak menampakkan adanya perbaikan hasil yang bagus bila dibandingkan dengan transplantasi.

KOMPLIKASI

Asisdosis metabolic, hiperkalemia dan edema paru mungkin memerlukan perawatan medis dengan sodium bicarbonate, antihyperkalemic measerus dan diuretic.

Kurangnya perbaikan dengan resusitasi cairan, hiperkalemia yang tahan terhadap terapi, asidosis metabolic atau kelebihan cairan mungkin memerlukan bantuan-bantuan berupa dialysis atau hemofiltrasi.

PROGNOSIS

KEJADIAN FATAL

Kematian setelah AKI ataupun disebabkan AKI masih tetap tinggi, secara keseluruhan data tahun 2012 di USA 20%-30%, jika pasien dirumah sakit dirujuk ke nefrologi maka rata-rata 50% dialysis dan 70% dialysis dan ICU, jika AKI berkembang setelah adanya operasi besar ( 13,4% dari semua orang yang telah menjalani operasi besar) resiko kematian menjadi meningkat secara nyata hingga 12 kali lipatnya.

FUNGSI GINJAL

Bergantung pada penyebabnya, sebagian pasien (5%-10%) dari pasien tidak akan pernah mendapatkan fungsi ginjalnya kembali secara penuh, sehingga memasuki tahap aljir gagal ginjal dan membutuhkan dialysis seumur hidup atau transplantasi ginjal. Pasien dengan AKI lebih mungkin meninggal dunia, premature setelah dipulangkan dari rumah sakit, dan di rumah sakit hanya seolah memperpanjang usia hanya dengan sedikit.

EPIDEMIOLOGI

Kasus AKI tidak umum dan jarang terjadi, dan hanya mempengaruhi sekitar 0,1% populasi Inggris per tahun (2.000 ppm / tahun), AKI yang memerlukan dialysis (10% diantaranya) jarang terjadi (200 ppm/tahun)

Ada peningkatan kejadian AKI pada pekerja pertanian terutama para pekerja yang menggunakan program pertanian dengan menggunakan insectisida, pupuk kimia atau herbisida, dan hampir tidak ada factor resiko secara nyata dengan lingkungan dan kerja secara tradisional, selain itu ditambah kemungkinan yang semakin meningkatkan resiko petani atau pekerja dilapangan adalah karena teriknya panas matahari dan dehidrasi.

Cedera ginjal akut sering terjadi pada pasien rawat inap, ini mempengaruhi sekitar 3 sampai 7 % pasien yang dirawat dirumah sakit dan sekitar 25 sampai 30% pasien di ICU.

Cedera ginjal akut adalah salah satu kondisi paling banyak menguras biaya yang terlihat dari data di dinas kesehatan USA pada tahun 2011 yang menghabiskan lebih dari 4,7 miliar dollar untuk pasien diribuan rumah sakit di USA, dan ini mengalami peningkatan sekitar 346% dibanding tahun 1997 ( 5 tahun sebelumnya )dimana ketika itu di tahun 1997 terdapat sekitar 98ribu pasien terdeteksi AKI. 

SEJARAH

Sebelum ditemukannya deteksi ginjal serta kemajuan teknologi dan pengobatan modern, sebelum tahun 1847 cedera ginjal akut dulu disebut sebagai ginjal yang keracunan uremik, sementara uremik adalah merupakan kontaminasi darah dengan urine, mulai tahun 1847 uremia digunkan sebagai indicator pengurang fusngi ginjal atau pengurang output urin, sebuah kondisi yang sekarang kita sebut sebagai “oliguria” yang disebabkan oleh adanya pencampuran urine dengan darah di ginjal dan bukannya ditarik melalui uretra

Cedera ginjal akut akibat adanya nekrosis tubular akut diketahui sekitar tahun 1940-an di London Inggris, dimana banyak korban luka bakar pada saat tragedy London Blitz yang kemudian mengembangkan ilmu nekrosis pada tubulus ginjal yang ternyata dapat menyebabkan luka karena dehidrasi cairan secara tiba-tiba, sedangkan selama perang Vietnam dan Korea, kejadian AKI dapat dikelola dan dapat ditekan karena adanya penanganan medis yang segera yaitu rumatan pemberian cairan intravena yang lebih baik. 

Demikian postingan saya kali ini

Semoga bermanfaat

Terima kasih

CKD CHRONIC KIDNEY DISEASE

Chronic Kidney Disease (CKD) penyakit ginjal kronis

Chronic Kidney Disease (CKD) penyakit ginjal kronis adalah suatu keadaan medis dimana seseorang kehilangan fungsi ginjal secara progresif selama periode waktu bulan hingga tahun, gejala memburuknya fungsi ginjal sangat tidak spesifik atau tidak terlihat secara significant dan mungkin termasuk rasa sakit atau nyeri yang umumnya menyertai suatu keadaan sakit, untuk keadaan ini hanya merasakan keadaan badan yang tidak sehat diantaranya seperti penurunan nafsu makan, lemas, insomnia. Seringkali gejala penyakit ginjal kronis didapat dari diagnosis sebagai hasil skirining klinis pada orang-orang yang beresiko mengalami masalah ginjal seperti pasien dengan tekanan darah tinggi (hipertensi) atau diabetues militus (DM) dan mereka yang meiliki genetif atau garis keturunan dengan CKD, penyakit ini juga dapat diidentifikasi pada saat mengarah pada salah satu komplikasi yang diketahui seperti kardiovaskuler, anemia perikarditis atau osteodistrofi ginjal (yang terakhir ini termasuk dalam istilah yang baru yaitu CKD-MBD) CKD adalah suatu bentuk manifestasi jangkapanjang dari penyakit ginjal akut (AKI Acute Kidney Injury)*, untuk itu pemeriksaan fungsi ginjal harus diterapkan pada pasien pasien ini dengan periode 3 bulan setelah dicurigai adanya CKD, dan CKD sudah menjadi masalah kesehatan masyarakat yang mendunia yang diakui secara international mempengaruhi kesehatan populasi manusia sekitar 5 hingga 10% dari total populasi manusia dunia.

Penyakit ginjal kronis atau CKD diidentifikasi dengan cara melalui tes darah atau urine untuk diambil data kreatinin yang merupakan produk pemecahan metabolism otot tubuh, tingkat kreatinin yang lebih tinggi menunjukkan bahwa tingkat filtrasi glomerulus (fungsi ginjal) yang lebih rendah sebagai akibatnya adalah penurunan kemampuan ginjal mengeluarkan hasil filtrasi (ekskresi) metabolism dari tubuh, Tingkat kreatinin mungkin menunjukkan hasil normal pada tahap awalCKD, dan kondisinya mulai dapat ditemukan jika pengujian sampel urin menunjukkan bahwa ginjal membiarkan hilangnya protein atau ginjal melepas protein atau sel darah merah kedalam cairan urine. Untuk mengetahui dan menyelidiki secara menyeluruh penyebab kerusakan ginjal maka dibuatlah berbagai bentuk alat mesin untuk mengeahui kerusakan pada binjal dengan berbagai macam cara pencitraan atau gambaran medis. Tes darah atau bahkan biopsi ginjal (mengambil sampel kecil dari jaringan ginjal) digunakan untuk mengetahui apakah penyebab ini reversible untuk kerusakan ginjal yang ada.

Pedoman untuk para professional kesehatan sebelumnya mengklasifikasikan tingkat keparahan CKD dalam lima tahap atau tingkatan, tahap pertama adalah tahap yang paling ringan dan biasanya sedikit gejala yang timbul dan tahap 5 adalah tahap yang sudah pada tingkat keparahan dengan tingkat harapan hidup yang sangat buruk jika tidak segera ditangani dan tahap 5 CKD ini sering disebut penyakit ginjal stadium akhir atau gagal ginjal stadium akhir dan sebagian besar identik dengan istilah yang sekarang sudah usang karena gagal ginjal kronis dan biasanya ini memndakan bahwa pasien memerlukan terapi pengganti ginjal, atau memerlukan suatu bentuk pelayanan dialisis (tindakan hemodialisa) akan tetapi terapi yang ideal adalah transpalntasi ginjal dengan segala operasinya. Pedoman internasional yang baru adalah memilahkan penyebab gagal ginjal CKD dengan berdasar kepada penyebabnya, kategori penyebab ini berdasar pada :

1.    Kategori tingkat filtrasi glumerulus atau fungsi kliren ginjal, (G1, G2, G3a, G3b, G4 dan G5) dan

2.    Kategori kebutuhan albumin karena albuminuria (A1, A2, dan A3)

Skrining orang beresiko CKD penting, karena bila ada perawatan yang menunda perkembangan CKD hingga timbul gejala yang bermakna maka akan semakin menambah tingkat keparahan penyakitnya. Jika penyebab utama dari CKD ini seperti ditemukan seperti Vaskulitis atau nefropati obstruktif (penyumbatan pada system drainase di ginjal) ditemukan, maka segera ditangani secara langsung untuk memperlambat proses kerusakan yang lebih parah. Pada tahap lebih lanjut perawatan mungkin diperlukan untuk mencegah dan menanggulangi anemia, penyakit yang umum disebut sebagai osteodistrofi ginjal, hiperpara tiroidisme sekunder, penyakit ginjal kronis karena gangguan mineral (CKD-MBD), penyakit ginjal kronis adalah penyebab daari 956.000 kasus kematian diseluruh dunia pada tahun 2013 yang meningkat dari 409.000 kematian pada tahun 1990.

TANDA DAN GEJALA

CKD awalnya terlihat tanpa gejala yang spesifik dan umumnya hanya terdeteksi sebagai peningkatan serum kreatinin atau protein dalam urine, pada saat fungsi ginjal mulai menurun, gejala – gejala lainnya adalah seperti :

-       Tekanan darah, mineral karena kelebihan cairan dan produksi hormone vasoaktif yang diciptakan oleh ginjal melalui system angiotensin – renin (suatu system hormonal dalam tubuh yang mengatur kesetimbagan natrium plasma dan tekanan darah khususnya arteri), CKD juga dapat meningkatkan hipertensi dan atau menderita gagal janutng kongestif (CHF congestive heart failure) dimana jantung tidak mampu memompa sejumlah darah yang dibutuhkan oleh tubuh.

-       Urea terakumulasi, menyebabkan azotemia (kondisi medis dimana kadar senyawa nitrogen atau urea dalam darah yang tidak normal) dan akhirnya uremia (keadaan medis dimana terdapat kandungan urea dalam darah yang dihasilkan oleh keadaan ginjal yang menurun atau gagal ginjal) yang ditandai dengan gejala mulai kelesuan hingga perikarditis dan ensefalopati. Karena sirkulasinya sistemik yang tinggi urea diekskresikan dalam keringat, ekskresi pada konsentrasi tertinggi dan mengkrital pada kulit saat berkeringat dan menguap oleh suhu maupun udara.

-       Kalium terakumulasi dalam darah (hiperklemia dengan berbagai gejala termasuk malaise dan aritmia jantung yang berpotensi fatal), hiperkalemia biasanya tidak berkembang sampai tingkat filtrasi glomerulus turun menjadi berkurang antara 20 sampai 25 ml / menit, dimana ini dapat terjadi pada ginjal pada saat ginjal mengalami penurunan kemampuan untuk mengeluarkan kalium, hiperkalemia dalam keadaan CKD dapat diperburuk oleh asidema (keadaan medis yang menyebabkan pegeseran potassium ekstraseluler) dan dari kekurangan insulin.

-       Sintesis erythropoietin menurun menyebabkan anemia

-       Gejala overload volume cairan bisa berkisar dari edema ringan hingga edema paru yang mengancam jiwa.

-       Hiperfosfatemia, karena ekskresi fosfat yang berkurang, mengikuti penurunan filtrasi glomerulus, hiperphospatemia dikaitkan dengan peningkatan resiko kardiovaskuler dimana hiperfosfatemia dapat sebagai stimulus langsung terhadap kalsifikasi vaskuler, selain itu konsentrasi protein “fibroblast growth-23 (FGF-23)” yang beredar meningkat secara progresif karena kapasitas ginjal untuk ekskresi fosfat menurun, namun respons adaptasi ini juga dapat menyebabkan hipertropi ventrikel dan peningkatan mortalitas pada pasien CKD.  

-       Hipokalsemia, karena defisiensi “1,25 dihydroxyvitamin D3” (disebabkan oleh stimulasi FGF-23 dan pengurngan masa ginjal) dan resisten terhadap aksi kalsik hormone paratiroid. Osteosit bertanggung jawab atas peningkatan produksi FGF-23 yang merupakan penghambat ampuh enzim 1-alfa-hidroksilase (bertanggung jawab atas konversi 25-hidroxycholecalciferol menjadi 1,25 dihydroxyvitamin D3). Kemudian ini berlanjut ke hiperparatiroidisme sekunder, osteodistrofi ginjal, dan klasifikasi vaskuler yang selanjutnya mengganggu funsgi jantung. Konsekuensi ekstrem adalah terjadinya kondisi langka yang disebut calciphylaxis.

-       Konsep penyakit ginjal kronis – gangguan tulang mineral (CKD-MBD) saat ini menggambarkan sindrom klinis yang lebih luas yang berkembang sebagai gangguan sistemik metabolism mineral dan tulang akibat CKD yang digambarkan oleh salah satu atau kombinasi akibat dari

   1. Kelainan kalsium, fosfor (fosfat), hormone paratiroid atau metabolism vitamin D, 

  2. Kelainan pada sirkulasi dalam tulang, mineralisasi, volume pertumbuhan linier atau kekuatan (osteodistrofi ginjal), 

   3. Kalsifikasi (keluarnya kalsium) jaringan lunak atau vaskuler lainnya. CKD-MBD telah dikaitkan dengan hasil yang makin memburuk.

-       Asidosis metabolic (akibat akumulasi sulfat, fosfat, asam urat dsb) dapat menyebabkan aktifitas enzim yang berubah dengan asam berlebih yang bekerja pada enzim, dan juga meningkatkan rangsangan membrane jantung dan neural dengan promosi hiperkalemia karena asam yang berlebih (academia). Asidosis juga disebabkan oleh penurunan kapasitas untuk menghasilkan ammonia yang cukup dari sel tubulus proksimal, (asidosis adalah suatu kondisi medis yang terjadi aketika tubuh menghasilkan jumlah asam yang sangat berlebih, atau suatu keadaan dimana ginjal tidak mengeluarkan atau memperoduksi asam dari tubuh)

-       Anemia defisiensi besi, yang meningkatkan prevalensi karena fungsi ginjal yang menurun terutama terjadi pada mereka yang membutuhkan hemodialisis. Ini bersifat multifaktoral, namun mencakup peningkatan, pengurangan eritropoetin dan hiperurisemia yagn menyebabkan penekanan sumsung tulang, (eritropoetin atau yang dikenal juga sebagai hematopoetin adalah suatu glikoprotein yang mengendalikan proses erythropoesis atau produski darah merah atau disebut juga sitokin, dimana sitokin ini menjadi precursor atau pemicu aktifnya eitrosit menjadi bagian darah aktif di sumsung tulang belakang).

Orang dengan CKD dan menderita aterosklerosis prosesnya akan menjadi dipercepat karena kondisi CKD tersebut, lebih cenderung mengembang menjadi penyakit kardiovaskuler dari pada populasi pasien dengan CKD umumnya, kemudian pasien CKD dengan gangguan kardiovaskular akan cenderung memiliki gejala yang semakin memburuk, aterosklerosis dikenal juga sebagai penyakit pembuluh darah adalah keadaan dimana dinding arteri menjadi lebih menebal karena adanya invasi atau akumulasi sel darah putih yang kemudian menjadi tempat menempelnya lemak sehingga menjadi “lapisan lemak” yang menempel pada arteri, dimana lemak ini terdiri dari kolesterol dan atau trigliserid, sehingga ruang arteri menjadi semakin sempit, dan ini yang kemudian makin memperburuk keadaan.

Disfungsi seksual yang umum terjadi pada pasien dengan CKD adalah sebagian besar pasien pria akan mengalami dorongan seksual yang makin lama semakin berkurang, sedangkan pada wanita akan sama yaitu menurunnya gairah seksual ditambah dengan pola menstruasi yang tidak stabil bahkan menyakitkan

PENYEBAB CKD

Penyebab CKD yang paling umum diketahui adalah adanya diabetes mellitus (DM), tetapi ternyata tekanan darah tinggi juga dapat menyebabkan penyakit gagal ginjal kronis ini, bahkan di Indonesia hipertensi atau tekanan darah tinggi hampir sama banyaknya menjadi penyebab CKD.

Penyakit ginjal telah diklasifikasikan menurut anatomi ginjal yang terlibat atau yang bersangkutan menjadi rangkaian sebab penyakit ginjal yaitu :

-       Penyakit vaskuler yang meliputi penyakit pembuluh darah besar seperti stenosis arteri ginjal, dan penyakit pembuluh darah kecil misalnya seperti nefropati iskemik, sindrom hemolitik-uremik dan vaskulitis

-       Penyakit glomerulus yang terdiri dari dua kelompok yaitu glomerulus primer yaitu seperti glomerulus segmental dan atau nefritis, serta glomerulus sekunder seperti nefropati diabetic dan nefritis lupus

-       Penyakit bawaan atau genetic seperti ginjal polikistik

-       Penyakit tubulointerstitial termasuk nepritis tubulointerstitial nekrosis, dan nukleotida karena obat dan toksis

-       Nefropati obstruktif seperti misalnya batu ginjal dan prostat

-       Pada kasus tertentu dan jarang terjadi yaitu adanya cacing kremi yang menginfeksi ginjal dan dapat menyebabkan nefropati

-       Penyakit ginjal yang sampai sekarang belum diketahui penyebabnya secara umum seperti yang ditemukan di USA yaitu “nefropati mesamerika”

DIAGNOSIS

Diagnosis CKD sebagian besar didasarkan pada gambaran klinis yang dikombinasikan dengan pengukuran tingkat kreatinin serum.

Pada banyak pasien dengan CKD, penyakit ginjal sebelumnya atau penyakit dasar lainnya sudah diketahui, sejumlah besar hadir dengan CKD yang tidak diketaui penyebabnya. Pada pasien ini penyebabnya kadang-kadang diidentifikasi secara retrospektif

Dalam keadaan CKD, banyak racun uremik (racun dan kotoran metabolism dalam urin ginjal) terakumulasi dan mengalir kembali dalam darah, bahkan ketika ginjal sudah mengalami kegagalan maka tidak ada cara terapi lain kecuali dialysis atau hemodialisa dimana fungsi ginjal sudah tidak maksimal dan darah dibersihkan dengan bantuan mesin, disini tingkat toksin atau racun tidak dapat kembali kedalam keadaan normal seperti halnya saat ginjal bekerja normal, demikian pula saat pasien telah mendapatkan transplantasi ginjal, ginjal yang didapatkan tidak akan bekerja 100% baik, sehingga kadar racun masih akan tetap lebih tinggi dibandingkan sebelumnya, toksin menunjukkan berbagai aktivitas sitotoksik dalam serum dan memiliki bobot molekul yang berbeda dan beberapa diantaranya terikat pada protein lain, terutama pada albumin.

SKRINING

Skrining kepada pasien atau mereka yang tidak memiliki gejala yang Nampak maupun tidak memiliki resiko CKD tidak disarankan, akan tetapi skrining dilakukan kepada mereka yang harus diskrining, meliputi : mereka yang memiliki hioertensi atau riwayat penyakit kardiovaskuler, mereka yang memiliki diabetes mellitus atau obesitas, mereka yang sudah berusia diatas 60 tahun, mereka yang memiliki sejarah dengan sakit ginjal atau kerabat family yang memiliki atau mempunyai riwayat menderita sakit ginjal dan memerlukan dialysis ( hemodialisa )

Skrining harus mencakup perhitungan perkiraan GFR (glomerular filtration rate) atau tingkat fungsi ginjal yang diukur dari hasil tes serum kreatinin dan atau hasil dari pengukuran rasio antara albumin dan kreatinin urine dalam sampel urine pagi pertama (urine pagi pertama menggambarkan jumlah protein yang terkandung dalam urine atauyang biasa disebut albumin dalam urine) atau juga dapat sebagai penunjuk adanya hematuria, GFR (laju filtrasi ginjal atau glomerulus) berasal dari kreatinin serum dan berbanding terbalik dengan kadar kreatinin yaitu hubungan dengan timbale balik (semakin tinggi hasil kreatinin maka semakin rendah GFR atau laju filtrasi ginjalnya)   Ini mencerminkan satu aspek fungsi ginjal : seberapa efisienkah glomerulus (unit penyaringan) bekerja, tapi saat mereka membentuk kurang dari 5% massa ginjal, GFR tidak memberi tahu tentang semua aspek kesehatan dan fungsi ginjal, hal ini dapat dilakukan dengan menggabungkan tingkat GFR dengan penilaian klinis pasien (terutama keadaan cairan) dan mengukur kadar hemoglobin, potassium, fosfat dan hormone paratiroid (PTH), GFR normal adalah 90-120mL/menit, unit kreatinin bervariasi daru satu negara dengan negara lainnya.

NEPHROLOGY

Panduan untuk rujukan ke nefrologi berbeda antar negara, meskipun sebagian besar akan setuju bahwa rujukan nefrologi diperlukan oleh CKD tahap 4 (bila GFR kurang dari 30mL/menit atau menurun lebih dari 3 ml / menit / tahun) dan mungkin berguna pada tahap awal (missal CKD3) bila rasio albumin-kreatinin urine lebih dari 30 mg/mmol, bila tekanan darah sulit dikendalikan atau bila hematuria atau temuan lainnya menunjukkan gangguan glomerulus utama atau sekunder, penyakit CKD ini dapat diobati dengan pengobatan spesifik, manfaat lain dari rujukan nefrologi awal mencakup pendidikan pasien yang tepat mengenai pilihan terapi penggantian ginjal serta transplantasi pre-emptive dan penanganan tepat waktu dan penempatan fistula arteriovenosa pada pasien yang memilih hemodialisis dimasa depan.

Tahap CKD dibagi dalam tingkat fungsi glomerulus

Tahap CKD tingkat GFR (mL/menit/1,73m²)

Tahap 1         ≥ 90

Tahap 2         60 – 89

Tahap 3         30 – 59

Tahap 4         15 – 29

Tahap 5         < 15

Semua individu dengan tingkat filtrasi glomerulus (GFR) < 60 mL/menit/1,73m² selama 3 bulan diklasifikasikan memiliki penyakit ginjal kronis, terlepas dari ada tidaknya kerusakan ginjal, alasan memasukkan pasien-pasien dalam tahap-tahap tersebut adalah berdasar pengurangan fungsi ginjal ke tingkat yang lebih rendah dari tingkat normal fungsi ginjal orang dewasa, yang mungkin terkait dengan sejumlah komplikasi seperti perkembangan penyakit kardiovaskular.

Protein dalam urine dianggap sebagai penanda independen untuk memperburuk fungsi ginjal dan penyakit kardiovaskuler, oleh karena itu pedoman inggris menambahkan huruf “P” ke tahap penyakit ginjal kronis jika kehilangan protein itu signifikan.

Tahap 1

Sedikit berkurang fungsi ginjal, kerusakan ginjal GFR normal atau relative tinggi (≥ 90 mL/menit/1,73m²) dan albuminuria persisten, kerusakan ginjal didefinisikan sebagai kelainan patologis atau tanda kerusakan, termasuk kelainan pada tes darah atau urine atau studi pencitraan.

Tahap 2

Terjadi pengurangan fungsi ginjal ringan, kerusakan ginjal GFR normal atau relative tinggi ( 60 – 89 mL / menit / 1,73m² ) dengan kerusakan ginjal didefinisikan sebagai kelainan patologis atau tanda kerusakan, termasuk kelainan pada tes darah atau urine atau studi pencitraan.

Tahap 3

Pengurangan fungsi ginjal GFR sedang ( 30 – 59 mL / menit / 1,73m² ), pedoman inggris membedakan antara tahap 3A ( GFR 45-59 ) dan tahap 3B ( GFR 30-44 ) untuk tujuan skrining dan rujukan.

Tahap 4

Pengurngan GFR fungsi ginjal berat ( 15 – 29 mL / menit / 1,73m² ), persiapan untuk tranplantasi atau pergantian ginjal

Tahap 5

Mendirikan prosedur dialysis atau hemodialisa ( <15 mL / menit / 1,73m² ), terapi penggantian ginjal permanen atau penyakit stadium akhir

NDD-CKD vs ESRD

Istilah “penyakit ginjal kronis non-dialysis-dependent” ( NDD-CKD ) adalah sebutan yang digunakan untuk mencakup status orang-orang yang memiliki CKD mapan yang belum memerlukan perawatan penunjang kehidupan untuk kegagalan ginjal yang dikenal sebagai terapi pengganti ginjal atau transplantasi, pasien dengan salah satu pilihan terapi atau memerlukan kebutuhan terapi berupa dialysis ( hemodialisa ) atau transplantasi disebut sebagai penyakit ginjal stadium akhir ( GFR tahap 5 ) atau end-stage-kidney-disease, atau ESKD, maka dimulainya ESKD secara praktis merupakan kesimpulan dari ginjal yang irreversible dari kegagalan ginjal, meskipun NDD-CKD mengacu pada status CKD dengan stadium awal ( tahap 1 sampai 4 ), tetapi pasien yang belum memulai atau belum melaksanakan penggantian ginjal atau transplantasi juga disebut sebagai NDD-CKD tahap 5.

DIFERENSIAL DIAGNOSIS

Penting untuk membedakan CKD dari cedera ginjal akut (AKI atau Acute Kidney Injury) karena cedera ginjal akut dapat reversible atau kembali pulih dan ini dapat dilihat dengan menggunakan USG dan ukuran ginjal dapat dilihat dari prosedur ini, ginjal dengan CKD biasanya ukurannya lebih kecil (<9cm) dari pada ginjal normal, petunjuk lain perbedaan antara CKD dengan cedera ginjal akut adalah petunjuk diagnostic lain atau uji laboratorium yaitu peningkatan serum kreatinin (selama beberapa bulan atau tahun ) maka bila dibandingkan dengan CKD akan memberikan hasil yang lebih besar dibandingkan dengan pasien dengan cedera ginjal akut, biasanya tenaga medis akan merawat dengan intensive untuk mengembalikan fungsi ginjal setelah mendapatkan kepastian pasien hanya cedera ginjal akut.

PENGOBATAN

Kehadiran CKD memberikan peningkatan resiko penyakit kardiovaskuler yang nyata dan orang-orang dengan CKD sering memiliki factor resiko penyakit jantung lainnya seperti kadar lemak dalam darah yang tinggi, penyebab paling umum penyebab kematian pada pasien dengan CKD justru adalah penyakit kardiovaskuler dari pada gagal ginjal, sehingga pengobatan hiperlipidemia pada pasien CKD sangat diperlukan.

Selain mengendalikan factor resiko lainnya, tujuan terapi pengobatan adalah memperlambat atau menghentikan perkembangan CKD ke tahap selanjutnya atau berhenti untuk tidak sampai tahap 5, pengendalian tekanan darah dan pengobatan penyakit penyerta lain bila memungkinkan, ini adalah prinsip pengelolaan pasien CDK yang luas, Umumnya digunakan Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor ( ACEin) atau Angiotensin II Receptor Antagonists (ARB) karena golongan ini dapat dipergunakan untuk memperlambat perkembangan CKD sehingga tidak terjadi gagal ginjal, keduanya (ACEin dan ARB) juga dapat mengurangi adanya resiko atau angka kejadian kardiovaskular seperti infark miokard, stroke, gagal jantung dan kematian akibat penyakit kardiovaskuler lainnya, selanjutnya ACEin dimungkinkan lebih bagus dan aman bila dibandingkan dengan ARB untuk perlindungan terhadap pasien-pasien CKD yang mulai gagal ginjal, dan untuk saat ini ACEin dan ARB sudah dapat mewakili standar terapi pasien dengan CKD utamanya pada pasien CKD yang secara progresif mulai kehilangan fungsi ginjalnya secara normal  

Penggantian terapi eritropoetin (EPO) dan kalsitrol, dua hormone yang di produksi oleh ginjal seringkali diperlukan pada orang dengan usia lanjut dengan penyakit ketuaannya, pada pedoman terapi di eropa merekomendasikan terapi dengan zat besi parenteral sebelum diberikan terapi EPO, dianjurkan dengan tingkat target hemoglobin antara 9 – 12 g/dL, normalisasi tingkat hemoglobin belum ditemukan manfaatnya secara jelas dan gamblang (sampai saat inibelum jelas apakah andogen dapat membantu keadaan anemia pasien) tetapi sampai saat ini perbaikan hemoglobin tetap diberkan kepada pasien CKD, termasuk penggunaan pengikat fosfat yang juga digunakan untuk mengendalikan kadar fosfat serum yang biasanya kadarnya ikut meningkat pada penyakit ginjal kronis tingkat lanjut, walaupun hanya dengan didukung dengan analisa, penelitian sangat minimal dan terbatas.

PROGNISIS

Prognosis pasien dengan penyakit ginjal kronis harus dijaga pada saat data epidemiologis sudah menunjukkan bahwa semua penyebab kematian (tingkat kematian pada seluruh pasien dengan gejala penyakit) akan semakin meningkat pada saat fungsi ginjal sudah mulai mengalami penurunan, penyebab utama kematian pada pasien dengan gagal ginjal kronis adalah penyakit kardiovaskular, terlepas dari apakah ada perkembangan ke tahap 5 atau tidak.

Sementara ini terapi penggantian ginjal atau transplantasi ginjal dapat mempertahankan pasien untuk hidup dengan batas waktu yang lebih panjang atau dapat memperpanjang usia harapan hidup pasien sehingga kualitas hidup pasien akan sangat tinggi, sehingga pilihan ini sangat berpengaruh untuk meningkatkan kualitas kelangsungan hidup pasien walaupun pasien sudah pada tahap atau stadium akhir yaitu stadium 5 sehingga bila dibandingkan dengan menggunakan terapi obat-obatan CKD maka transplantasi lebih baik, namun bila dikaitkan dengan biaya maka didunia terutama untuk kita di Indonesia transplantasi sangatlah mahal.

EPIDEMIOLOGI

Sekitar satu dari sepuluh orang memiliki penyakit ginjal kronis, orang Afro-Amerika (campuran ras Amerika-Afrika) Indian asli Amerika dan orang Asia Selatan terutama Pakistan, Srilangka, Bangladesh, dan India memiliki resiko tinggi terkena CKD

Orang dengan tekanan darah tinggi (hipertensi) dan kadar gula darah tinggi (diabetes) juga beresiko tinggi terkena CKD, sekitar satu dari lima pasien dewasa hipertensi mengalami CKD dan satu dari sekitar 3 pasien dewasa diabetes memiliki CKD, dan penyebab lain CKD diantaranya adalah Obesitas, Kolesterol, lupus, beberapa bentuk penyakit kardiovaskuler dan adanya riwayat keluarga (walaupun yang terakhir ini masih dalam perdebatan)

Penyakit ginjal kronis ini menjadi penyebab kematian sekitar 956.000 kematian secara global tahun 2013, yang ternyata meningkat dari 409.000 di tahun 1990, pada tahun 2008 di Kanada orang menderita CKD berkisar antara 1.9 juta sampai 2,3 juta penduduk, data di Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit di Amerika tahun 1999 sampai 2004 ditemukan bahwa CKD mempengaruhi sekitar 16,8% orang dewasa Amerika pada usia 20 tahun keatas, sedangkan di Inggris diperkirakan tahun 2007 bahwa populasi di Inggris raya dan Irlandia Utara sekitar 8,8% memiliki gejala CKD.

Kemanjuran pengobatan ternyata juga memberikan efek yang berbeda antara kelompok ras yang ada, misalnya pemberian obat antihipertensi pada umumnya akan memberikan efek menghentikan perkembangan penyakit pada populasi ras kulit putih, namun ternyata untuk ras kulit bewarna kakan berefek tetapi tidak semaksimal bila diberikan kepada kulit putih dalam hal memperlambat penyakit ginjal, dan ini tidak sertamerta kemudian dosis ditingkatkan agar berefek maksimal, karena efek sampingnya justru lebih besar dirasakan oleh orang ras kulit berwarna bila dibandingkan oleh ras kulit putih, termasuk tambahan terapi bikarbonat lebih banyak diberikan pada orang ras kulit berwarna.

Penelitian atau studi lapangan di Amerika telah menunjukkan adanya hubungan sejarah penyakit ginjal kronis bahwa pada keluarga pertama akan ada kemungkinan terjadi pada keluarga keduanya, selain itu orang Amerika-Afrika mungkin (ini masih dalam perdebatan) memiliki kadar serum antigen leukosit manusia (HLA Human Leucosit Antigent) yang lebih tinggi, konsentrasi HLA yang lebih tinggi dapat menyebabkan peningkatan peradangan systemic yang secara tidak langsung dapat menyebabkan kerentanan yang meningkat untuk perkembangan ginjal, sekarang kurangnya penurunan tekanan darah diantara kelompok Amerika-Afrika juga sudah jadi pertimbangan pemberian terapi dan sebagai dasar pemberian penjelasan (edukasi pasien) guna memberi kepercayaan yang lebih jauh terhadap pasien dengan perbedaan ras untuk pasien CKD.

Kejadian CKD yang sangat tinggi hingga menimbulkan kematian dan sangat sulit dijelaskan pernah terjadi dan kejadian ini dikenal dengan kejadian “nefropati mesoamerika” telah dicatat sebagai sejarah dikalangan pekerja pria Amerika Tengah terutama pada pria pekerja diladang tebu didaratan rendah El Savador dan Nikaragua, dicurigai karena cuaca panas dan bekerja berjam-jam pada suhu tinggi berkisar antara 36-38°C, juga bahan kimia pertanian, pestisida hingga factor sosio-ekonomi hidup mereka, akan tetapi semua baru sebagai dugaan, dan ini juga pernah terjadi di Sri Langka dan hingga kini menjadi masalah yang serius bagi Negara tersebut.

Demikian postingan kami saat ini

semoga bermanfaat