STROKE

Stroke adalah kondisi medis dimana darah yang buruk mengalir ke bagian otak yang mengakibatkan penyumbatan dan kemudian kematian sel, ada dua type utama dalam stroke yaitu

- Stroke iskemik : karena kekurangan aliran darah ke otak

- Stroke Hemorrhagic : karena adanya perdarahan dalam otak

Kedua stroke ini mengakibatkan sebagian otak tidak berfungsi sebagaimana mestinya dengan baik, tanda-tanda dan gejala adanya stroke diantaranya adalah kehilangan kemampuan untuk bergerak dan merasa (meraba dengan kulit ataupun rasa makanan)di satu sisi, atau mulai berkurangnya koordinasi antara pikiran kita dengan salah satu alat gerak (kaki atau tangan yang sudah tidak mau bersinergi dengan pikiran kita) atau berbicara, vertigo atau mulai berkurangnya koordinasi antara mata dengan pikiran kita disisi lain, tanda-tanda dan gejala sering muncul segera dan lebih tepat mendadak setelah terkena serangan stroke, jika terjadi dalam waktu kisaran satu hingga dua jam maka didunia medis dikenal dengan istilah Transient Ischemic Attack (TIA) atau mini stroke, stroke hemoragik juga dapat dikaitkan dengan sakit kepala yang sangat parah, gejala stroke dapat juga bersifat permanen, bahkan stroke kecil yang dibiarkan maka dalam jangka dapat mengakibatkan hilangnya control pada kandung kemih.

Factor resiko penyebab paling utama dari stroke adalah adanya tekanan darah tinggi, factor-faktor lain yang memicu diantaranya adalah merokok terutama tembakau, obesitas, kolesterol dalam darah, diabetes mellitus, transien ischemic attack (TIA)sebelumnya dan fibrilasi atrium, stroke iskemik biasanya disebabkan oleh penyumbatan pembuluh darah, meskipun ada juga penyebab yang kurang umum, suatu stroke hemoragik disebabkan oleh perdarahan langsung ke otak atau ke ruang antara membrane otak, perdarahan mungkin dapat terjadi karena aneurisma otak yang pecah.

Kemungkinan terjadi perdarahan karena adanya aneurisma otak (kelainan serebrovaskuler atau adanya arteri atau vena atau pembuluh darah yang memasok oksigen ke otak mengalami dilatasi atau pembengkaan)yang mengalami pecah pembuluhnya, diagnosis ini biasanya butuh bantuan gambaran atau pencitraan medis seperti melalui pemindaian CT-scan atau MRI (Magnetic Resonance Imaging) bersamaan dengan pemeriksaan fisik, tes lain seperti EKG (elektrocadiogram) dan tes darah dilakukan untuk menentukan factor resiko dan menyingkirkan kemungkinan penyebab lainnya, gula darah rendah dilaporkan juga dapat menyebabkan gejala yang sama dan dapat menyebabkan gangguan dalam menegakkan diagnose.

Pencegahan meliputi penurunan factor resiko yang kemungkinan terjadi, serta kemungkinan lain pemberian terapi dan tindakan medis seperti pemberian aspirin, golongan statin, pembedahan membuka pembuluh darah yang mengalami gangguan, serta warfarin pada pasien dengan atrial fibrillation (fibrilasi atrium adalah ritme jantung yang tidak normal yang ditandai dengan denyut jantung bagian atrium yang cepat akan tetapi tidak teratur), stroke (TIA) lebih sering membutuhkan perawatan secara darurat, stroke iskemik jika terdeteksi dalam setengah jam (ada literature yang menyebutkan tiga hingga empat jam) dapat diberikan terapi dengan terapi obat yang dapat memecah gumpalan-gumpalan penyumbatnya, seperti misalnya aspirin dapat digunakan, beberapa stroke hemoragik dapat memanfaatkan pelayanan pembedahan dan beberapa fungsi yang hilang akibat serangan stroke dapat dikembalikan dengan rehabilitasi medic khusus stroke, dan idealnya di rumah sakit ada suatu pusat pelayanan unit stroke, atau pusat stroke di sutau rumah sakit, hanya saja ini tidak tersedia hampir di sebagian besar rumah sakit di dunia.

Data pada tahun 2013 WHO mencatat sekitar 6,9 juta orang didunia mengalami stroke iskemik dan 3,4 juta orang didunia mengalami stroke hemoragik, kemudian data pada tahun 2015 WHO mencatat ada sekitar 42,4 orang masih dapat bertahan hidup dengan stroke, antara tahun 1990 hingga tahun 2010 jumlah orang dengan stroke di negara maju mengalai penurunan sekitar 10% dan justru meningkat lebih dari 10% di negara ketiga dan Negara berkembang, dan pada tahun 2015 stroke menjadi penyebab kematian yang paling umum urutan kedua setelah penyakit jantung koroner, sekitar 6,3 juta kematian atau 11% dari total kematian dimana 3,0 juta karena stroke iskemik dan 3,3 juta karena stroke hemoragik, dan sekitar 50% dari orang yang mengalami stroke memiliki usia hidup kurang dari setahun, dan dua per tiga stroke terjadi pada orang yang berusia diatas 65 tahun.

KLASIFIKASI

Stroke dapat dikelompokkan menjadi dua kategori utama, yaitu stroke iskemik dan stroke hemoragik, dimana stroke iskemik adalah disebabkan adanya keterputusan suplai darah yang membawa oksigen ke otak, sementara stroke hemoragik adalah diakibatkan adanya pembuluh darah di otak yang pecah atau adanya struktur vascular (pembuluh darah) yang mengalami gangguan atau abnormal, sekitar 87% pasien stroke dengan stroke iskemik dan selebihnya karena stroke hemoragik, dan ada keadaan yang disebut “transformasi hemoragik” dimana stroke hemoragik yang justru penyebabnya karena sudah mengalami stroke iskemik akan tetapi tidak tertangani dengan baik, golongan stroke ini belum diketahui pasti jumlahnya walaupun kejadian ini banyak dilaporkan

DEFINISI

Pada tahun 1970-an organisasi kesehatan dunia WHO (world health organitation) mendefinisikan stroke sebagai “deficit neurologis penyebab serebrovaskuler yang berlangsung lebih dari 24 jam atau terganggu oleh adanya kematian serebrovaskuler dalam waktu 24 jam” meskipun kata-kata “STROKE” sudah berabad-abad yang lalu ada akan tetapi para ilmuwan menitik beratkan batas 24 jam sebagai waktu yang kurang dapat diterima karena mestinya harus mencerminkan adanya reversibilitas tubuh karena adanya kerusakan jaringan dalam rancangan 24 jam tersebut mestinya ada respon lain yang dapat dijelaskan lebih rinci, batas waktu 24 jam hanya menggambarkan adanya serangan iskemik transien (TIA keadaan medis sementara dimana otak atau sumsung tulang belakang kekurangan suplay darah yang membawa oksigen ) yang merupakan syndrome gejala stroke yang dapat pulih kembali dalam batas waktu 24 jam, dengan tersedianya sarana dan prasarana yang ada dapat mengurangi tingkat keparahan dan terkait dengan kesembuhan secara total, sekarang dunia medis lebih memilih definisi atau terminology  alternative untuk penyebutannya seperti, serangan otak atau sindrom serebrovaskuler iskemik akut, dan disini lebih pada tindakan agar mencerminkan pentingnya dari gejala ini supaya ada tindakan yang lebih cepat.

1-ISKEMIK

  Dalam kasus stroke iskemik ini suplai darah ke bagian otak menurun, menyebabkan disfungsi jaringan otak di daerah itu, ada empat alasan mengapa hal ini bisa terjadi :

   1.Thrombosis (penyumbatan pembuluh darah oleh bekuan darah yang terbentuk secara local)

-       2.Embolisme (penyumbatan karena adanya emboli dari tempat lain di tubuh)

-   3.Hiperfusi sistemik (penurunan umum suplai darah, misalnya shock)

-        4.Thrombosis sinus vena serebral

Stroke tanpa penjelasan yang jelas disebut “kriptogenik” (sebab-sebabnya tidak diketahui), ini merupakan 30-40% dari semua stroke iskemik

Ada berbagai sistem klasifikasi untuk stroke iskemik akut, klasifikasi berdasarkan Oxford Communiity Stroke Project (OCSP) klasifikasi dikenal juga sebagai klasifikasi Bamford atau Oxford) dimana klasifikasi terutama berdasarkan gejala awal, selain itu ada juga berdasarkan tingkat gejala sedangkan yang umum adalah klasifikasi berdasarkan episode-nya seperti :

TACI : Total Anterior Circulation Infarck

TACI adalah infark serebral yang mempengaruhi keseluruhan sirkulasi pembuluh anterior yang memasok salah satu sisi otak, bila terganggu dapat menyebabkan stroke, atau ada sebagian menyebutnya sebagai TACS Total Anterior Circulation Stroke Sindrom atau Sindrom Stroke Sirkulasi Anterior, ini mangacu pada gejala pasien yang secara klinis telah menderita infark sirkulasi anterior total, akan tetapi belum dapat atau memiliki pencitraan diagnostic secara medis baik menggunaan CT scan maupun MRI atau alat penunjang diagnostic lainnya untuk memastikan dan menegakkan diagnose tersebut. 

PACI : Parcial Anterior Circulation Infarck

PACI adalah suatu jenis infark serebral yang mempengaruhi bagian sirkulasi anterior yang memasuk satu sisi bagian otak atau disebut juga PACS Parcial Anterior Circulation Stroke Sindrom dimana mengacu pada gejala yang sudah mengarah pada PACI akan tetapi belum dapat digambarkan ataupun belum dapat diambil dengan alat diagnostic untuk penegakkan diagnosa

LACI : Lacunar Circulation Infarck

LACI adalah jenis stroke yang paling umum dan banyak ditemukan dimana ada penetrasi kecil pada arteri yang memberi asupan darah keotak, pasien yang datang dengan gejala stroke lacunar akan tetapi belum dapat diambil gambar pencitraan secara diagnostic disebut juga LACS atau Lacunar Anterior Circulation Stroke Sindrom, sindrom ini juga ada yang didapat justru setelah pasien mengalami goresan lacunar pada saat pembedahan atau stroke post-mortem.

POCI : Posterior Circulation Infarck

POCI adalah sejenis infark serebral yang mempengaruhi sirkulasi posterior yang memasuk salah satu sisi otak, dan istilah POCS Posterior Circulation Stroke Sindrom adalah POCI yang belum dapat diambil pencitraan-nya secara diagnostic atau menggunakan alat diagnostic lain untuk penegakkan diagnose.

Analisis TOAST (Trial of Organisation in Acute Stroke Treatment) mendasarkan bahwa gejala stroke didasarkan pada gejala klinis dan juga hasil pemeriksaan lebih lanjut, TOAST mengklasifikasikan stroke sebagai akibat dari

(1)    Thrombosis atau emboli karena aterosklerosis arteri besar,

(2)    Emboli yang berasal dari jantung

(3)    Penyumbatan lengkap pembuluh darah kecil

(4)    Penyebab lain yang dapat ditentukan

(5)    Penyebab lain yang belum dapat ditentukan, belum diketahui atau karena belum lengkap pemeriksaannya.

Penggunaan stimulant seperti kokain dan methamphetamine dapat menaikkan resiko terkena serangan stroke iskemik.

2-HEMORRAGIC

Ada dua tipe utama pada stroke hemoragik :

(a)    Perdarahan serebral atau dikenal juga sebagai perdarahan intraserebral yang pada dasarnya berdarah di dalam otak itu sendiri (ketika arteri didalam otak mengalami pecah pembuluh dan membanjiri jaringan dengan darah di otak) seperti karena perdarahan intraparenchymal dimana terjadi perdarahan di dalam jaringan otak, atau perdarahan intraventrikular dimana perdarahan terjadi di dalam sistem ventrikel didalam otak

(b)    Perdarahan subarachnoid yang pada dasarnya adalah perdarahan yang terjadi diluar jaringan otak namun tetap berada didalam tulang tengkorak yang letaknya antara mater arachnoid dan pia mater yaitu lapisan paling terdalam dari tiga lapisan meninges yang mengelilingi otak, dimana fungsi meninges adalah membrane untuk melindungi otak.

Dua jenis stroke hemoragik tersebut juga menjadi dua bentuk perdarahan intracranial (perdarahan yang terjadi di daerah dalam tulang tengkorak) yang berbeda, yaitu akumulasi darah didalam kubah rongga tengkorak, tetapi bentuk lain dari perdarahan intracranial, seperti hematoma epidural (perdarahan antara tengkorak dan dura mater, dura mater adalah merupakan suatu lapisan tebal dan kuat pada maninges yang menselubungi otak) dan   hematoma subdural (perdarahan di rongga subdural)

Stroke hemoragik dapat terjadi pada kondisi dengan latar belakang perubahan pada pembuluh darah di otak seperti (a) angiopati amiloid serebral, (b) malformasi arteri ) pembuluh darah) serebral, (c) dan aneurisma intracranial, yang ketiganya dapat menyebabkan perdarahan intraparenchimal atau subarachnoid.

TANDA dan GEJALA

Gejala stroke biasanya dimulai secara mendadak, hanya dalam kurun waktu detik sampai menit dan tidak berlanjut sampai jauh, gejalanya tergantung pada daerah otak mana yang terkena serangan, semakin luas area otak yang terkena semakin banyak fungsi yang cenderung hilang, beberapa bentuk stroke bisa menyebabkan gejala tambahan, misalnya pada perdarahan intracranial, daerah yang terkena dapat menekan struktur lainnya, sebagian besar bentuk stroke tidak terkait dengan sakit kepala, selain perdarahan subarachnoid dan thrombosis vena serebral dan kadang-kadang perdarahan intraserebral.

PENEGAKKAN DIAGNOSIS DINI

Berbagai system dan indicator-indikator telah diusulkan untuk meningkatkan pengenalan atau penegakan diagnose stroke, temuan yang sedikit bebeda-beda masih dapat memprediski ada tidaknya stroke terhadapt derajat stroke yang berbeda pula, seperti kelemahan atau mengendornya muka wajah yang datang secara mendadak, hilangnya fungsi penggerak otot gerak (salah satu dari tangan dan atau kaki tidak mau diperintah oleh otak untuk bergerak) serta alat ucap (lidah dan atau mulut) yang tidak normal lagi dalam pengucapan adalah temuan-temuan yang paling mungkin mengarah pada identifikasi yang benar tentang kasus stroke yang meningkat, demikian pula jika ketiganya tidak ada maka kemungkinan stroke mulai mengalami penurun yang signifikan (penelitian menyebutkan rasio penurunan sebesar 39%) meskipun temuan ini tidak sempurna untuk mendiagnosis stroke, fakta bahwa mereka dapat dievaluasi dengan relative cepat dan mudah membuat mereka sangat berharga dalam situasi yang akut,

Sebuan mnemonic untuk mengingat tanda gejala ataupun peringatan stroke adalah dengan FAST; Facial drooping = wajah turun, Arm weakness = tangan melemah, Speech difficulty = berbicara susah, Time ti call emergency = Waktu yang tepat menghubungi emergency, dan tindakan FAST ini direkomendasikan oleh Departemen Kesehatan Inggris, Amerika, Asosiasi stroke di LA-USA,dan beberapa Negara eropa lain, sedangkan di bagian emergency setelah menerima pasien dengan FAST maka tenaga medis akan mudah menerapkan skala penilaian yang mereka sebut ROSIER, dengan ROSIER maka penangnana lebih mudah

SUB – Tipe

Dalam otak terdapat suatu jalur (jalur saraf atau jalur SSP, jalur sistem saraf pusat)dimana dalam jalur itu terdapat tiga saluran neuron saraf yaitu (a) saluran spinothalmic yang menerima sinyal untuk rabaan kasar, suhu, rasa sakit dan sebagainya (b)saluran kortikospinalis yaitu bertugas mengendalikan alat gerak dan otot persendian dan (c) kolom dorsal (lemniscus medial) yaitu lebih pada sentuhan halus serta berhubungan dengan sumsum tulang belakang dan organ vital dalam tubuh, jika jalur 3 in 1 ini terganggu maka akan muncul-muncul gejala seperti

-   

          Hemiplegia yaitu kelumpuhan sebagian (salah satu sisi badan) dari yang ringan hingga yang fatal, seperti kelemahan otot wajah, kelemahan tangan atau kaki dan sebagainya

-   Mati rasa

-   Menurunnya sensasi getaran atau sensorik (pendengaran ataupun penglihatan)

-   Terjadi penurunan tonus otot sehingga terjadi kelemahan pada otot sehingga lumpuh atau terjadi peningkatan tonus otot sehingga terjadi kekakuan pada otot dan persendian yang sangat sulit digerakkan

Dalam kebanyakan kasus yang terjadi, gejala umum yang sering terjadi hanya mempengaruhi salah satu sisi tubuh (unilateral) bagian kanan badan atau kiri badan dan bergantung pada bagian otak sebelah mana yang terkena gangguan, efek dari otak yang terganggu ini “biasanya” terjadi pada sisi berlawanan dengan badan, namun tidak berlaku bila yang terganggu berada di jalur sumsum tulang belakang, namun begitu bila terjadi gangguan pada sumsum tulang belakang dan lesi atau gangguan pada jalur “3 in 1” ini maka akan memberikan gejala yang sama pula, sehingga gejala yang mengganggu jalur “3 in 1” ini belum tentu stroke, karena bisa jadi gangguan itu tidak terjadi di otak tetapi di jalur ini, dimana jalur ini terdapat pada sumsum tulang belakang dan batang otak dibagian tengkuk (bagian belakang leher), dan yang paling banyak menimbulkan gangguan adalah apabila mengenai salah satu dari 12 belas saraf cranial (saraf-saraf yang keluar dan terhubung langsung dengan otak) maka akan mengalami stroke batang otak yang gejala stroke batang otak adalah sebagai berikut :

-   Pendengaran, perasa dan penglihatan berubah (total atau parsial)

-   Mengalami lemah otot ocular dan otot yang mengatus kelopak mata dapat melemah (mata merem) ataupun otot menegang sehingga menarik kelopak (mata terbuka terus)

-   Reflex gerak dan pencernaan yang menurun (mutah, sulit menelan)

-   Sensasi, raba dan rasa berkurang

-   Otot wajah melemah lunglai atau kaku

-   Mengalami masalah dengan keseimbangan badan

-   Perubahan denyut jantung yang makin menurun dan pernapasan

-   Kelemahan otot sternokleidomastoid atau otot salah atu pengerak kepala

-   Kelemahan menggerakkan lidah (menjulur, kesisi kiri atau kanan, atau menarik kebelakang)

Jika korteks serebral (letak disekitar antara otak bagian belakang dan batang otak) dilibatkan karena terkena gangguan, maka gejala-gejala yang ada diantaranya adalah

-   Afasia (kesulitan komunikasi verbal, pendengaran, membaca, menulis)

-   Disartria (gangguan motorik bicara karena saraf)

-   Apraxia (gerakan diluar kendali)

-   Kesulitan visual (melihat benda)

-   Deficit memory (pengingat yang makin melemah sampai pikun)

-   Pikiran yang tidak terorganisir, kebingungan atau cemas

GEJALA TERKAIT LAIN

Kehilangan kesadaran, koma, sakit kepala, mutah dan gangguan pencernaan dan melemahnya pernapasan lebih sering terjadi pada pasien hemoragik dari pada thrombosis intracranial yang menekan otak.

PENYEBAB-PENYEBAB STROKE

(1)    STROKE TROMBOLITIK

Pada stroke trombolitik, thrombus (bekuan darah) biasanya akan banyak terbentuk disekitar plak aterosklerotik, karena penyumbatan arteri ini terjadi secara bertahap maka onset stroke trmbolitik simtomatik ini lebih lambat dari pada stroke hemoragik, sebuah thrombus (bekuan darah) dapat menyebabkan stroke embolik (walaupun tidak sepenuhnya benar-benar tertutup), tetapi jika thrombus ini lepas dan bergerak dalam aliran darah yang pada saat itu disebut embolus maka bisa jadi embolus ini berhenti dan memutus aliran, ada dua jenis thrombosis yang dapat menyebabkan stroke yaitu :

-    

  Penyakit pembuluh darah besar yang melibatkan arteri karotis umum dan internal, arteri vertebralis dan lingkaran willis. Penyakit atau sesuatu yang dapat menyebabkan terbentuknya thrombus pada pembuluh darah besar meliputi (a) aterosklerosis, (b) vasokonstriksi (pengencangan arteri atau saluran arteri yang kaku, (c) adanya prosedur pembedahan pada arteri, aorta, carotid atau vertebra, (d) inflamasi pada dinsing pembuluh darah seperti aromitis takayasu, Arteritis sel raksasa, vaskulitis, (e) vaskulopati non inflammatory seperti penyakit moyamoya (ada satu arteri pada otak yang terhambat laju aliran darahnya karena adanya sumbatan emboli atau thrombus) dan dysplasia fibromuskular (adanya secret yang menyebabkan adanya pertumbuhan abnormal pada arteri),

-   Penyakit pembuluh darah kecil melibatkan arteri yang kecil di dalam otak, seperti cabang dari lingkaran willis salah satunya, arteri serebral tengah, arteri batang otak dan arteri yang menjadi cabang dari arteri vertebra dan atau basilar distal. Penyakit yang ada karena terbentuknya trombhus di pembuluh darah kecil adalah (a) lipohyalinosis (pembentukan hyaline lemak di pembuluh darah karena adanya darah tinggi atau penuaan), (b) degenerasi fibrinoid (stroke yang karena adanya factor usia atau kadang dikenal sebagai stroke lakunar) dan (c) mikroatheroma (plak kecil-kecil yang terdapat pada aterosklerotik yang kecil)

Anemia sel sabit yang bisa menyebabkan sel darah menjadi mengumpul dan bergerombol kemudian menghalangi saluran pembuluh darah juga dapat menyebabkan serangan stroke, dan stroke karena sel sabit ini menduduki peringkat ke dua pada orang dengan usia dibawah 20 tahun dengan bawaan sel sabit.

(2)    STROKE EMBOLIK

Stroke embolik mengacu pada emboli arteri (penyumbatan arteri) oleh suatu embolus (plak, partikel berjalan atau puning-puing di aliran darah arteri yang berasal dari tempat lain, embolus juga bisa berupa thrombus tapi bisa juga berupa zat lain seperti lemak (dari sumsum tulang, tulang patah, osteroporesis), udara, sel kanker, kumpulan bakteri baik yang hidup ataupun yang sudah mati.

Karena emboli muncul dan timbul dari tempat lain, maka terapi local hanya memecahkan masalah untuk sementara saja, dan masih memberikan pekerjaan rumah yaitu mencari sumber yang membuat embolus sekaligus mencegah dan menghilangkannya, bila gejala hanya sementara bisa jadi embolus hanya lewat dan menyesaki pembuluh darah hanya sementara dan selanjutnya bergerak dan pergi entah kemana (syukur bila bergerak ke pembuluh darah yang semakin lebar atau tergerus dan hilang sama sekali),

Emboli paling sering timbul dan bermula dari jantung, tetapi juga bisa berasal dan timbul dari tempat lain seperti di percabangan arterial.

Penyebab stroke yang berhubungan dengan jantung dapat dibedakan antara resiko tinggi dan stroke jantung resiko rendah :

(a)    Stroke resiko tinggi adalah fibrilasi atrium dan fibrilasi atrium paroksimal, katup jantung (katup aorta, katup mitral atau katup jantung buatan, thrombus jantung (baik di atrium atau ventrikel), sindrom sinus akut, infark miokard kronis, gagal jantung kongestif, kardiomiopati dilatasi, endokarditis marantic, endokarditis infektif, operasi by pass dan sebagainya.

(b)    Stroke resiko rendah diantaranya pengapuran katup mitralis dalam jantung, aneurisma septum atrium, aneurisma ventrikel kiri tanpa thrombus, atheroma kompleks di aorta asenden dan sebagainya

Diantara mereka yang memiliki penyumbatan total salah satu arteri carotid, resiko stroke pada sisi itu asekitar satu persen per tahunnya.

(3)    HIPOPERFUSI SEREBRAL

Hipoperfusi serebral adalah pengurangan aliran darah ke seluruh bagian otak, pengurangan itu bisa ke bagian otak tertentu bergantung penyebabnya, hal ini paling sering terjadi karena gagal jantung dan dikarenakan serangan jantung atau aritmia, atau adanya penurunan curah jantung akibat dari infark miokard, emboli paru, efusi pericardial atau perdarahan, hipoksemia (kandungan oksigen dalam darah sangat rendah) dapat memicu hipoperfusi, karena pengurangan aliran darah bersifat global, semua bagian otak mungkin terpengaruh, terutama daerah aliran pembuluh darah utama yang mengacu pada kondisi saat suplai darah ke daerah ini terganggu, aliran darah ke daerah ini tidak lantas terhenti begitu saja, namun justru dapat mengurangi ke titik dimana kerusakan otak bisa terjadi,

  

(4)    THROMBUS VENA

Trombhus vena sering disebut sebagai thrombosis sinus vena serebral, dimana ini menyebabkan stroke akibat tekanan vena local meningkat, yang melebihi tekanan yang dihasilkan oleh arteri, infark yang ada kebih cenderung mengalami transformasi hemoragik (bocornya darah ke daerah yang rusak) dibandingkan jenis stroke iskemik lainnya.

(5)    PERDARAHAN INTRACEREBRAL

Hal ini umumnya terjadi pada arteri kecil atau arteriola dan umumnya disebabkan oleh adanya tekanan darah karena hipertensi, malformasi vascular intracranial (termasuk angina kavernosus atau malformasi arterovenosa) atau infark yang menyebabkan terjadinya perdarahan sekunder, penyebab potensial lainnya adalah trauma, gangguan perdarahan, penggunaan obat-obatan terlarang (misal amfetamin atau kokain), hematoma yang membesar hingga menekan jaringan disekitarnya bahkan membatasi gerak jaringan tersebut, sepertiga kasus perdarahan intra serebral masuk ke dalam ventrikel otak, dan sampai tahun 2016 tingkat kematiannya 44%, lebih tinggi dari stroke iskemik atau perdarahan subaraknoid,

(6)    SILENT STROKE (stroke laten)

Sebuah silent stroke (stroke laten) adalah stroke yang tidak memiliki atau tidak memberikan gejala yang dapat dirasakan oleh pasien maupun tidak dapat terlihat oleh orang disekitarnya dan si penderita atau pasien biasanya tidak sadar bila mereka terkena stroke, (dan ini sangat bahaya) meskipun tidak menyebakan atau menimbulkan gejala yang dapat dirasakan atau dilihat “silent stroke” stroke laten masih mempunyai potensi merusak otak, dan menempatkan pasien pada resiko serangan stroke iskemik transien dan bahkan mungkin stroke mayor pada masa kedepannya, dan mereka yang sudah mengalami stroke mayor (stroke besar) akan merasakan stroke yang berulang ulang, dalam sebuah penelitian pada tahun 1998 di USA lebih dari 11 juta orang diperkirakan akan mengalami berbagai macam stroke, sekitar 770ribu sudah memberikan gejala pada pemeriksaan pencitraan medis, stroke laten ini biasanya menyebabkan lesi yang terdeteksi melalui neuroimaging atau MRI, beberapa yang menyebutkan sebagai stroke senyap ini diperkirakan terjadi lebih dari lima kali laju stroke simtomatik, resiko silent stroke akan meningkat seiring bertambahnya usia, namun juga dapat mempengaruhi orang dewasa dan anak-anak terutama yang menderita anemia akut.

PATOFISIOLOGI

1-ISKEMIK

Stroke Iskemik terjadi karena hilangnya suplai darah kebagian otak, dan otak mulai kaskade iskemik (kaskade iskemik adalah serangkaian reaksi biokimia berulang yang dimulai di otak atau jaringan aerob lain setelah beberapa detik hingga menit setelah iskemia atau setelah aliran atau pasokan darah tidak memenuhi kebutuhan) dan jaringan otak akan berhenti bekerja atau berhenti berfungsi bila kekurangan oksigen dalam waktu tidak lebih dari 60 sampai 90 detik, dan setelah kira-kira 3 jam akan mengalami cedera ireversibel yang mungkin akan menyebabkan kematian jaringan secara permanen yaitu infark, maka inilah sebabnya mengapa fibrinolitik (anti-penggumpalan darah) diberikan hanya sampai tiga jam setelah onset stroke dimulai, atherosclerosis dapat mengganggu laju aliran darah dengan mempersempit lumen pembuluh darah yang menyebabkan pengurangan aliran darah dengan adanya pembentukan bekuan darah di lumen tersebut, pembentukan bekuan darah dapat terjadi dengan adanya emboli kecil-kecil yang banyak mengalir pada lumen tersebut, infark emboli dapat terjadi pada saat emboli terbentuk di tempat lain dalam sistem sirkulasi peredaran darah, biasanya terbentuk di jantung masuk ke sirkulasi serebral, lalu masuk dan memblokir sirkulasi darah ke otak, setelah sirkulasi darah ke otak terhambat dan pembuluh darah di otak tersumbat maka otak menjadi sangat rendah energy, dengan demikian otak menggunakan metaboliesme anaerob (tanpa oksigen) di daerah sebagian atau seluruh otak sehingga otak terkena iskemia, metabolism anaerob akan menghasilkan sedikit ATP (adenosine triposphat)sehingga menghasilkan produk sampingan lain yaitu asam laktat, asam laktat ini adalah bersifat iritasi yang berpotensi menghancurkan sel-sel otak yang mana asam laktat bersifat asam dan akan mengganggu keseimbangan asam basa sel normal diotak, hingga sel tidak berfungsi sebagaimana mestinya, daerah ini dikalangan medis disebut “ischemic penumbra”

Karena oksigen dan atau glukosa tidak sampai di jaringan otak yang terkena iskhemik, maka produksi senyawa fosfat berenergi tinggi seperti ATP gagal diproduksi, kegagalan ini menyebabkan proses yang bergantung pada energy fosfat untuk kelangsungan hidup sel jaringan juga gagal, dan ini akan memicu serangkaian peristiwa yang saling terkait yang mengakibatkan cedera hingga kematian sel.

Penyebab utama terjadinya cedera pada neuron adalah adanya pelepasan glutamate neurotransmitter eksitasi, konsentrasi glutamate diluar sel sistem saraf biasanya dijaga agar tetap rendah oleh “serabut pembawa” yang didukung oleh keseimbangan ion (terutama Na+) di dalam membrane sel, namun stroke menyebabkan kurangnya pasokan oksigen dan glukosa yang memperkuat kerja pompa ion yang mempertahankan keseimbangan ion ini, akibatnya keseimbangan ion transmembran terganggu sehingga menurun konsentrasinya, dan transporter glutamate membalikkan arahnya yaitu melepaskan hasilglutamatnya ke ruang ekstra seluler (keluar sel), glutamate yang bekerja pada reseptor di sel saraf menarik dan memasukan kalsium yang mengaktifkan enzim yang mencerna protein, lipid, dan bahan renik lain, panas yang dihasilkan dari kesalahan metabolism ini juga dapat menyebabkan kegagalan produk mitokondria, sehingga dapat menyebabkan kerusakan energy lebih lanjut dan justru akan menyebabkan kematian sel akibat kegagalan produk mitokondria yang dihasilkan.

Iskemik juga menginduksi produksi radikal bebas dari oksigen dan oksigen yang sangat reaktif lainnya, produk ini justru berreaksi dengan cara merusak sejumlah elemen seluler dan ekstraseluler, kerusakan adalah pada lapisan pembuluh darah atau endhotelium, radikal bebas oksigen ini juga memulai membetuk bendungan, atau kanal penghambat sel induk yang sebenarnya sudah baik sehingga sel ini terhenti di tengah jalan.

Proses ini sama untuk semua jenis jaringan iskemik dan disebut sebagai kaskade iskemik bila terjadi secara kolektif dan massif, dan kenyataannya bahwa jaringan otak sangat rentan terhadap iskemia karena otak tinggal memiliki sedikit cadangan oksigen dan sangat bergantung pada metabolism aerobic, dan tidak seperti organ-organ lainnya.

Selain efek merusak sel-sel pada otak, iskemia dan infark juga dapat mengakibatkan hilangnya integritas structural atau hilangnya kestabilan jaringan otak dan pembuluh darah, sebagian melalui pelepasan matriks metaloprotease, yang merupakan enzim yang bergantung pada seng dan kalsium yang memecah kolagen, asam hialuronat dan elemen lain dari jaringan ikat, protease lain juga berkontribusi terhadap proses ini, hilangnya integritas vascular menyebabkan kerusakan barier darah sebagai pelindung otak yang berkontribusi terhadap terbentuknya udem serebral, yang menyebabkan cedera pada otak bila mulai berkembang secara sekunder.

2-HEMORRAGIC

Hemorragik stroke diklasifikasikan berdasarkan pada patologi yang mendasarinya, beberapa penyebab stroke hemorragik adalah adanya perdarahan karena dipicu hipetensi, ruptur aneurisma, rupture AV fistula,  atau transformasi infark iskemik sebelumnya, dan perdarahan akibat penggunaan obat-obatan, mereka menyebabkan cedera jaringan dengan menyebabkan adanya kompresi pada jaringan otak dari hematoma atau hematoma yang meluas, selain itu tekanan ini dapat menyebabkan hilangnya suplai darah ke jaringan yang terkena dampaknya dengan terjadinya infark yang dihasilkan dari darah yang keluar oleh karena perdarahan di otak tampaknya akibat ini juga menyebabkan efek toksik secara langsung pada jaringan otak dan pembuluh darah, jadi peradangan ini berkontribusi pada cedera otak secara sekunder setelah terjadi perdarahan.

DIAGNOSA

Stroke dalam menegakkan diagnosisnya dilakukan melalui beberapa teknik yaitu seperti pemeriksaan neurologis, CT scan atau pemindaian MRI, ultrasound Doppler dan atau arteriografi, diagnosis stroke ini sendiri bersifat klinis dengan bantuan teknik pencitraan, teknik pencitraan juga membantu dalam menentukan subtype dan penyebab stroke, belum ada tes darah yang secara umum dapat digunakan sebagai dasar penegakkan diagnosis stroke itu sendiri, meskipun tes darah dirasa mungkin membantu untuk menunjang mengetahui atau penegakkan kemungkinan adanya penyebab stroke.

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik secara umum termasuk menelusuri riwayat penyakit dari dalam catatan medis pasien, dari gejala yang timbul dan status neurologisnya, akan membantu memberikan penilaian terhadap lokasi serta tingkat keparahan stroke, hal ini dapat memberikan derajat skor atau standar pada skala stroke.

BERSAMBUNG-PADA

STROKE 2